秘密父权问卷（第1部分）.PDFVIP

加利福尼亚州 -- 加州卫生局 加州儿童福利局 秘密父权问卷（第一部分） DCSS 0095 CHI (08/16/04) 请尽量完整填写此表。 案件名称 隐私权声明 根据1977年《个人信息保护条例》（《民法典》第1798.17条）和1974年《联邦隐私权法》（第93-579 号公法），向个人收集个人信息时，必须提供此声明。本表格所要求的信息，包括社会安全号码，供加 州儿童福利局（DCSS）使用，用于识别您的身份和与您通信联络。根据《社会保障法》第466(a)(13) 条，对必须执行离婚批判决书、抚养命令、父权确认或声明的任何个人，加州儿童福利局必须收集其社 会安全号码。提供社会安全号码是强制性的，该号码将在地方儿童福利局备案，用于寻找和识别当事人 及其资产，以确定、变更和执行其子女抚养义务。为孩子办理医疗保险时，可能要求向父母另一方的雇 主透露孩子的社会安全号码和邮寄地址，或将孩子的社会安全号码透露给父母另一方。您的抚养案信息 可能会提供给州和能合法获得这类信息的其它机构或供他们讨论，也可能在法律允许的范围内提供给父 母另一方或其律师。 1. 请填写母亲的以下个人信息。 母亲姓名　 母亲出生日期 地址 街道　 市　 州 邮政编码 社会安全号码 住宅电话 工作电话 留言电话 2. 请填写孩子的以下个人信息。 孩子姓名　 出生日期（或预产期） 出生地　 社会安全号码 3. 请填写父亲的以下个人信息。 父亲姓名　 出生日期 最近所知的地址 街道　 市　 最近所知的电话号码 住宅电话　 工作电话　 最近所知的工作单位（企业性质、名称） 最近所知的工作单位地址 体貌特征 身高 体重 头发颜色　 眼睛颜色 肤色 种族 4. 有任何法庭命令确认孩子的父亲吗？ 是 否 法庭名称 开庭日期 案件编号 (法庭认定的父亲姓名及地址（如果不同于以上地址） 结果： 裁决的子女抚养费金额： 如果法庭确认了父权，或已签署了“父权声明”并在加州备案，则不要求继续回答。请在此表 末尾签名。 第一页（共六页） 加利福尼亚州 -- 加州卫生局 加州儿童福利局 秘密父权问卷（第二部分） DCSS 0095 CHI (08/16/04) 5. 您怀孕时结婚了吗？如果是，请解释： 是 否 丈夫姓名 您怀孕时与丈夫住在一起吗？ 是 否 您们是何时分手的？ 您怀孕时您丈夫是否是性无能或没有 是 否 生育能力？ 如果您在怀孕的时候与您的丈夫住在一起，而且他并非性无能或并非无生育能力，则不必继续 回答，请在下面签名。如果不是，则在下面签名后完成第二部分。 6.说明 本人声明，就我所知所信，此表提供的信息真实无误，如有虚假，愿受惩罚。 签名