呼吸机相关肺炎的诊断及防治策略.pptVIP

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。 出现肺浸润表现以及三项临床症状中的两项时即开始进行抗生素治疗，同时作进一步检查，如下呼吸道分泌物培养等。 有严重败血症症状，或具有很高危险可能性者，抗生素起始治疗不能延误，即使肺部分泌物显微镜检查细菌阴性，也应选用广谱抗菌药 48~72小时后对治疗进行再评价，如果感染可能性小即刻停止抗生素治疗。第3天时，可以通过CPIS积分确定是否继续治疗 CPIS≤ 6 停止治疗 CPIS＞ 6 继续治疗，完成整个疗程 针对病原检查结果，换用针对性窄谱抗生素，即降阶梯治疗；对于起始充分治疗治疗而言，大多3~5天转换为单药治疗 铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性 耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调 美国对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升 外膜孔通道(OprD)表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药 目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感 一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～45°)，应用动力翻身床 与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能 其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等 头部抬高 30~45° 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 治疗原则 立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检 开始抗菌药物经验治疗 根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地微生物学数据资料 第2、3d 培养结果 治疗后的反应 观 察 在48~72h内病情有所改善 在48~72h内病情无改善 培养阳性者应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物 治疗5~7d后再次评价；如培养阴性者可考虑停用抗菌药物 培养阳性：调整抗菌药物并积极寻找原因 培养阴性：通过相关检查寻找原因 Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 初始抗菌药物经验治疗 延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP的病死率 不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感） 增加病死率和延长住院时间的主要危险因素 造成细菌耐药 初始经验治疗的决定因素 患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素 应使用广谱抗菌药物治疗者 晚发HAP/VAP/HCAP 有MDR病原菌感染危险因素者 无MDR病原菌感染的危险因素 使用窄谱抗菌药物 初始抗菌药物经验治疗 1、结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 2、患者的年龄、肝肾功能 3、本科室、地区病原菌及耐药情况 4、药代和药效学 5、借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南 欧洲三个学会ERS、ESCMID 和 ESICM对ATS/IDSA指南的补充观点 A. Torres, S. Ewig, et al. Intensive Care Med 2008. ERS：欧洲呼吸学会, ESCMID：欧洲临床生物学和传染病学会 ，ESICM：欧洲重症监护医学会 给药方案 需要给药方案正确（口服、静脉或吸入给药），以保证抗菌药在感染部位有足够的浓度 原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药 某些临床反应佳、胃肠功能正常的患者可转为口服给药 雾化吸入抗菌药对VAP治疗的疗效不可靠 可作为对全身应用抗菌药治疗无效的MRD革兰阴性菌感染VAP的辅助治疗之一 疗程 通常，在抗菌药使用的最初6d，各项临床指标均能取得明显改善；但如延长疗程至14d以上往往出现新的寄殖菌 VAP患者接受适当经验治疗8d与14d的疗效相似 如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的复燃率较高 已接受适当初始治疗