Ilizarov技术在上肢矫形中的应用_论文.docxVIP

Ilizarov技术在上肢矫形中的应用 【关键词】 Ilizarov技术 上肢畸形虽发生率较低，但由于前臂的旋转功能及手从事的是灵活、精细的动作，因此上肢的畸形矫正、功能重建与下肢相比，要求手术创伤小，固定时间短，尽量少的干扰前臂的旋转与手的灵活运动功能。Ilizarov发明了能任意组合的具有三维空间结构的环形骨外固定器，根据牵拉性组织再生的张力-应力法则（the law of tensionstress, LTS）［1］，建立了标准的手术操作步骤与术后管理程序，通过对体外外固定器部件的正确操纵，能缓慢地修复或重建上肢的各种短缩与肢体残缺畸形。 1 上肢力线对应的特点 上肢力线不同于下肢，表现为肱骨头、肘关节、腕关节不是线性一致，当肘关节伸直时肱骨和尺骨形成外翻携带角，肱骨远端与肱骨干的长轴形成6°～8°的外翻角，尺骨干与肱骨远端有1°～6°的外翻，结果形成男性为11°～14°、女性13°～16°的外翻携带角。肱骨干与肱骨头的轴线在额状面上是垂直的，肱骨头与肱骨远端有30°～40°的后倾。桡骨近端相对于肱二头肌止点远端的桡骨干存在15°的夹角，桡骨远端在额状面存在平均22°的尺偏、相对于桡骨的长轴有11°的掌倾，尺骨头与桡骨远端的关节面应等长。 2 前臂延长与矫形 前臂不等长分类和表现［2］ (1)单独桡骨短缩；(2)单独尺骨短缩；(3)尺骨的短缩伴有桡骨头的脱位；(4)尺骨的短缩伴有部分或全部桡骨发育不全；(5)尺桡骨有相同的短缩；(6)尺桡骨不等长的短缩。 单独桡骨短缩的发生原因是由于桡骨远端骨骺的损伤导致生长停止，若骨骺部分损伤因生长不均衡出现进展性成角畸形，骨折畸形愈合和骨不连也可继发桡骨短缩。Madelung氏病属于遗传性桡骨短缩和畸形，晚期由于尺桡关节不稳而出现疼痛，其中影响美观是病人要求矫形的主要原因［3］。单独桡骨短缩根据短缩的程度可继发不同的并发症，3 cm就会出现桡偏畸形手，伴有背伸和掌屈功能障碍，并发尺骨远端的明显突出［5］，尺骨与正常对侧相比显示有短缩。桡偏畸形手严重的程度取决于桡骨远端在额状面的方向。有症状的桡骨短缩不管短缩多少都有手术治疗的指征。 单独尺骨短缩可能由于尺骨远端的骨骺生长障碍或先天性缺损。先天性尺骨发育不良的特点是伴有尺骨的弯曲和继发性桡骨畸形（包括桡骨头脱位）。尺骨短缩的严重程度表现不一，1 cm导致前臂旋转和稳定性的丧失［7］。由于尺骨远端骨骺缺损、早闭、延迟生长而造成的尺骨短缩可以导致桡骨继发性畸形，由于桡骨远端的较快生长受邻近尺骨的牵拉，而出现桡骨弯曲和桡骨远端的倾斜，常常造成桡骨头脱位和畸形［7,8］，桡骨继发性畸形的出现和严重程度取决于尺骨短缩的程度。因此治疗尺骨短缩的目的之一是防止和治疗桡骨头脱位和畸形。 一侧上肢尺骨与桡骨同时短缩，当整个前臂长度短于对侧前臂的20%时，前臂短缩才比较明显，肱骨短缩比对侧20%时，出现双上肢的比例不相称，尤其在肱骨移动手远离嘴和头时更具有重要的功能意义。前臂短缩的患者，轻者影响美观，造成患者精神上负担，重者在日常生活中有不同程度的功能障碍，包括穿衣、梳头、大小便后擦会阴、娱乐［2］。实施前臂短缩延长术的指征取决于：（1）短缩的程度；(2)有无相关的畸形；(3)尺桡骨之间短缩的差距；(4)术前的运动范围和功能状况。若术前前臂旋转功能和腕关节功能正常，应考虑到实施前臂双骨延长术有并发旋转功能障碍的并发症。当前臂短缩同时合并旋转受限或一条骨发育不良，是实施前臂延长术的最好适应证。 前臂延长和矫形技术 单纯桡骨延长术的器械构型与穿针固定方法 上下2个平行环由螺杆相连，每个环在桡骨上穿一根直径 mm全针和直径3 mm的垂直半针固定，延长器安装时可参照尺骨的长轴，术后桡骨延长应平行于该轴进行。 桡骨远端的穿针应垂直于尺骨长轴，其进针点经桡掌动脉的桡侧，从桡骨远端背侧近尺桡关节处出针，成人距腕关节5～10 mm，儿童穿针点应位于骨骺的近端。穿桡骨远端的半针时与全针形成垂直角度固定于桡骨结节。延长器的近端环固定于前臂的中部，全针由掌侧向背侧穿过桡骨，此时检查确定延长螺杆在前后位和侧位于尺骨平行后，将此全针固定于环的近侧面上，再穿半针与全针垂直固定，近端可加另一半针以增强稳定性。 在桡骨延长过程中腕关节宜维持在中立位或轻度背伸位，这样能防止屈腕肌挛缩，方便手指康复锻炼。可在掌骨上穿全针固定腕关节于功能位，穿针方法是从第5掌骨基底部进针，经4个掌骨的基底从第2掌骨穿出，应避免从掌骨弓的掌侧穿出和钢针穿过指蹼的肌肉，然后将此针用一背侧半钢环与桡骨远端的全环相连，以保持腕关节轻度背伸。截骨部位在桡骨远端，穿针和固定方法同桡骨延长术。 桡骨畸形矫正 截骨在畸形的顶点［9］，2个环以铰链相连，铰链位于畸形的顶点并预置于畸形的角度，近