妊娠黄疸与DIC—中南大学湘雅二医院.pptVIP

妊娠黄疸性疾病与DIC 中南大学湘雅二医院 朱付凡教授、博士生导师 一、概述 ◆ 妊娠期黄疸（Jaundice in pregnancy）是妊娠期较为常见的疾病 。 ◆ 国外文献报道，妊娠黄疸的发生率为1：429，且大多数为初产妇，病因以妊娠期合并症及与妊娠有关的疾病有关 。 黄疸概述 按病因、发病学分类 胆红素的正常代谢图 特征 ★ 溶血性黄疸 溶血性黄疸 ◆ 血总胆红素（ TB）↑，非结合性胆红素（ UCB）为主 ◆ 尿胆红素(-)、尿胆原↑ ◆ 粪中粪胆原↑ ◆ 巩膜轻度黄染 ◆ 皮肤无瘙痒 ◆ 可有脾大 ◆ 贫血、网织红↑ ◆ 骨髓红系增生旺盛 ★ 肝细胞性黄疸 肝细胞性黄疸 ◆ 血TB↑，UCB为主，CB亦升高 ◆ 尿胆红素(+)、尿胆原↑ ◆ 粪中粪胆原正常或略低 ◆ 皮肤、巩膜黄染 ◆ 可有瘙痒 ◆ 血清转氨酶可↑↑ ◆ 肝炎病毒标记物常(+) ◆ 肝活检示肝损伤 ★ 阻塞性性黄疸 阻塞性性黄疸 ◆血TB ↑ ，CB为主 ◆尿胆红素(+),尿胆原↓或缺如 ◆粪中粪胆原↓或缺如，粪呈浅灰或陶土色 ◆皮肤、巩膜黄染 ◆瘙痒显著 ◆血ALP、r-GT↑ 妊娠期黄疸病因 1.病毒性肝炎 2.重度妊高征引起的肝功能损害 ，HELLP综合征 3.妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver in pregnancy，AFLP） 4.妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP） 5.妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎 6.妊娠剧吐引起的肝损害 7.药物导致的肝损害 1.病毒性肝炎 先出现黄疸，1～2周后出现恶心、呕吐、头疼和不适，黄疸可随症状加重而发展。血清转氨酶的水平可有不同，峰值与疾病的严重程度无关，但黄疸加重时，峰值可达400～4000IU/L，血清胆红素的峰值为85～340μmol/L（5～20mg/dl）。 1.病毒性肝炎 肝细胞严重受损，肝脏合成的多种凝血因子缺乏，出现凝血功能障碍。 肝炎病毒本身或其抗原抗体复合物还能损伤组织血管内皮，进而激活血液的外源性和内源性凝血系统，引起微血栓形成诱发DIC。 2.HELLP综合征 妊高征并发溶血、肝酶升高、血小板减少又称HELLP综合征，占重度妊高征的18.9％ 临床上可有乏力、右上腹部疼痛、肝大、黄疸，大多数血清转氨酶轻度升高，很少超过200～500IU/L，血清胆红素很少超过35～70μmol/L（2～4mg/dl），血管内溶血可有腰痛、寒战、血红蛋白尿、出血等。 并发DIC者占21％ 3.妊娠期急性脂肪肝 多见于初产妇，起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹部疼痛，数天至一周后出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒，可有高血压、蛋白尿、水肿，分娩后可阻止迅速的肝功能衰竭。 如不及时终止妊娠，病情恶化，可出现凝血功能障碍、DIC、低血糖、昏迷、肾功能衰竭。 死亡原因可为急性肝肾功能衰竭、致命性低血糖、DIC、出血性胰腺炎和胃肠道出血。 对胎儿可引起死产、早产及胎死宫内。 3.妊娠期急性脂肪肝 实验室检查异常包括： ◆血纤维蛋白原过少（常少于0.1g/L） ◆凝血时间延长 ◆血清转氨酶水平为300～5000IU/L ◆血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度与肾功能衰竭不成比例 ◆外周血白细胞计数升高，可有轻度的血小板减少和溶血 ◆持续性重度低血糖是AFLP的一个显著特征，常可降至正常值的1/3～1/2。 4.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 主要的组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。 ICP孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除，聚集在血清中，因此胆酸的总含量可能会升高10～100倍，且较临床症状出现的早，具有诊断意义。 血清转氨酶轻到中度升高，但很少超过250IU/L。ICP的临床特征是瘙痒和黄疸，瘙痒往往是首先出现的症状 5.急性胆囊炎急性胰腺炎 急性胆囊炎： 多与胆石堵塞胆道及细菌感染有关，孕妇可有右上腹部疼痛，甚至绞痛，并阵发性加重，伴恶心、呕吐、发热，如胆总管梗阻时可有黄疸（发生率为10%～15%）。 急性胰腺炎： 胆石症是常见的致病因素，也与损伤、药物、某些代谢疾病（如妊娠期急性脂肪肝）、病毒感染及家族性高甘油三酯血症有关。 孕妇可有突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、轻度黄疸，合并感染时可有高热、寒战。血清ALT、SB轻度升高，血清淀粉酶升高明显 6.妊娠剧吐引起的肝损害 ◆ 多见于第一胎，于停经8周左右由一般早孕反应发展而来。 ◆ 由于反复呕吐和长期饥饿，可引起水、电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现肝、肾功能损害，出