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降压药物的使用策略 —附病例讨论 河南省人民医院 心 内 科 刘洪智 高血压与脑卒中危险性 无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。 舒张压长期降低 5mmHg, 可使脑卒中的危险性减低 35 - 40%。 不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。 随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。 血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。 高血压与冠心病危险性 血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。 这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。 未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。 与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。 舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 四分之一。 降压治疗的益处 高血压药物治疗的原则 小剂量开始 合理的联合用药 固定小剂量复方制剂 使用长效降压药 个体化治疗 开始使用高血压药物的时间 收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。 收缩压持续在140?150mmHg或舒张压持续在90?99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗。 抗高血压初始药物的选择 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、?-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药 从小剂量开始 先从小剂量开始，以减少不良反应 降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。 合理的联合用药 Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至135/85mmHg的比例仅20%。 HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。 HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到， 但多数需要联合用药。 UKPDS: 需要多少药物控制血压 使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。 如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。 欧洲高血压指南2003 固定小剂量复方制剂  不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。 固定剂量的组合，目前认为有效的有：①ACE-I+利尿剂、②ARB+利尿剂、 ③CCB+利尿剂、④β阻滞剂+利尿剂、⑤CCB +ACE-I等。 使用长效降压药 长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性。 Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。 全面降低心血管危险 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。 高血压治疗的目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险. 在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处