淋球菌耐广谱头孢菌素的临床应对（苏晓红）.ppt

中国医学科学院皮肤病研究所 苏晓红 广谱头孢菌素（ESCs）---第三代头孢菌素： 注射药：头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢唑肟 口服药：头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢妥仑 随机对照临床试验中，对无并发症淋病的治愈率到95％以上的抗生素才可作为治疗淋病的首选药物。 对ESCs低敏/耐药的淋球菌在全球多个地区出现 严重威胁着淋病的有效治疗 预示未来淋病极有可能不可治愈 欧洲抗生素敏感性检测委员会(EUCAST)： 头孢克肟和头孢曲松MIC≥0.25 μg/mL为耐药标准 美国临床和实验室标准协会（CLSI）指南： 仅设定头孢克肟和头孢曲松敏感的界值（均为≤0.25 μg/mL） 美国CDC：头孢克肟MIC≥0.25 μg/mL，头孢曲松MIC≥0.125 μg/mL为警觉值（alert value) 头孢克肟敏感性下降的淋球菌比率 2009年4%，2010年9% 检出头孢克肟低敏淋球菌的国家数 由10个增加到17个 同时也发现对注射药物头孢曲松的敏感性下降 2000年后日本陆续报告了口服头孢唑兰、头孢地尼及头孢克肟治疗淋病失败的病例 近年来，欧洲多个国家如挪威、英国、奥地利、法国先后报道头孢克肟治疗男性淋菌性尿道炎失败的病例 头孢克肟是我国无并发症淋病的替代治疗方案，但在临床中很少应用口服头孢克肟治疗淋病，也没有相关治疗失败病例的报道。 全球尚没有头孢曲松治疗生殖道淋病失败的病例报道 澳大利亚、日本、瑞典、斯洛文尼亚陆续报道了5例头孢曲松治疗咽部淋球菌感染失败的病例 2009年澳大利亚报道2例用250mg头孢曲松单次肌注治疗咽部淋球菌感染失败的病例，但对同时存在的生殖道淋病（分别为尿道和宫颈感染）的治疗有效 2011年报道 从日本东京一名妓女无症状感染的咽部分离，用1g头孢曲松静脉治疗后2周随访时PCR检测淋球菌DNA仍阳性，但没有做治疗后培养判愈 该头孢曲松耐药淋球菌菌株被名命为H041 国际上称作为超级细菌“Superbug” MIC：头孢曲松2-4μg/ml，非PPNG。 表型和基因型特征： 血清型Bpyust 多位点酶电泳分型（MLST）： ST7363 多抗原序列分型（NG-MAST）：ST4220 编码青霉素结合蛋白的penA基因有新的突变A311V, T316P, A328T, T484S。 目前尚没有发现该“超级细菌”的进一步传播 我国尚没有头孢曲松耐药相关的治疗失败病例的报道。 WHO率先提出“控制淋球菌抗生素耐药性蔓延的全球行动计划 欧洲CDC和美国CDC也分别提出区域性的行动计划 控制多重耐药性淋球菌和头孢菌素耐药性淋球菌传播的应对策略： 加强淋病的诊断、治疗与预防控制 加强淋球菌耐药性监测及临床治疗失败病例的监测 鉴定耐药菌株的特性及传播、研究耐药机制 开发新药、探讨新的治疗方案 对现有抗生素有效性的研究 增加剂量、改变途径、联合用药 评价新的抗菌药物治疗淋病的有效性，包括体外药物敏感性试验，以及多中心临床试验，为淋病治疗方案的确定提供科学依据 应提高咽部感染的诊断敏感性并强化随访判愈。 增加药物剂量或多次给药可使超过MIC的有效药物浓度持续时间延长，并可增加药物浓度的峰值，从而增加药物的有效性。 美国CDC在2010年治疗指南中将头孢曲松的剂量从 125mg 增加到 250mg 加拿大在2013年将头孢克肟的剂量加倍（800mg) 英国2011年指南为500mg单次肌注 日本为1g静脉给药 瑞典报道的头孢曲松治疗咽部淋球菌感染失败的病例，最终是以增大剂量（头孢曲松1g）、改变给药途径（静脉给药）而治愈 日本对口服三代头孢菌素耐药菌株所引起的淋菌性尿道炎、宫颈炎和咽炎，给予静脉注射1g 头孢曲松后，病原学清除率达100％。 Muratani T, Inatomi H, Ando Y, et al. Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae. Int J Urol 2008;15:837–42 WHO西太区负责淋球菌耐药监测的项目协调人Tapsall 认为采用较大剂量头孢曲松治疗淋病的趋势可能会减少头孢菌素耐药菌株在西太区的传播或流行 我国头孢曲松推荐剂量为0.25g单次肌注 但大多数地区应用国产的头孢曲松（规格为1g），在临床实践中各地的应用剂量不等（多为1g）、疗程不等（1-3天或更长） 评价不同剂量的国产头孢曲松治疗淋病的有效性，探讨适合我国的淋病治疗方案，对淋病的规范化治疗具有临床指导