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第一章 创伤与急救基本问题 骨筋膜室综合征 【概述】骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室内的肌肉和神经因室内压力增高、急性缺血而产生的一系列症状和体征。常见于前臂掌侧和小腿闭合性严重创伤，间隔内组织进行性水肿、出血，或因胶体包扎过紧、严重局部压迫导致相应间隔内压力增高、肌肉、神经急性缺血，如不及时治疗，常造成缺血性坏死、挛缩(如Volkmann挛缩)，带来严重病残。 【分类】 1.濒临缺血性肌挛翁 指严重缺血早期，经积极处理及时恢复血液供应，可避免发生或只发生少量的肌肉坏死，而不影响患肢的功能或影响很小。 2.缺血性肌挛缩 时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血经积极治疗，恢复其血供后，有部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，形成瘫痕挛缩，出现特有的畸形如爪形手、爪形足等。 3.严重的完全缺血性组织坏疽。 【诊断】骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只是在持续缺血，发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉搏增快、血压下降、血沉加快、尿中出现血红蛋白等。临床表现为: 1.患肢持续进行性剧烈疼痛，为早期症状，到晚期疼痛消失。 2.神经组织对缺血最敏感，感觉障碍出现早，表现为受压神经支配区感觉麻木、异常。 3.手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时可引起剧烈疼痛，为肌缺血的早期症状。 4.患肢表面皮肤略红、温度稍高、肿胀、压痛、张力增高，到晚期出现患肢苍白或发给。 5.早期患肢远端脉搏、毛细血管充盈时间可能正常，晚期脉搏消失。 【治疗】 1.本症一旦确诊，应立即切开所有内压增高的骨筋膜间隔。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。如张力过高，伤口可不缝合，待消肿后进行二期缝合或植皮闭合伤口。 2.处理全身症状，包括抗休克、纠正酸中毒和高钾血症、处理肾衰竭。 3.必要时截肢。 挤压综合征 【概述】挤压综合征通常指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受外界重物长时间的挤压或长时间固定体位下躯体的自压，而造成肌肉组织的缺血性坏死，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特征的急性肾衰竭。该病早期不易被诊断，常延误诊断和治疗，病死率较高。 【临床表现】 1.病史曾在长时间受重物压迫或昏迷状态下，患肢受自身躯体压迫，多发生于地震、塌方、翻车等意外事故中。 2.局部表现主要表现为外伤后肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬、皮下淤血，皮肤张力增加，受压皮肤周围有水疱形成。值得注意的是，即使压迫肢体部位的远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险，要注意检查肢体的肌肉和神经功能，以判断受累的骨筋膜间隔区内肌群情况。 3.全身反应 (1)休克：可因挤压伤引起强烈神经刺激、广泛组织破坏和大量血容量手失，而迅速发生休克。 (2)肌红蛋白尿:如挤压伤，肢体解除压力后，24小时之内出现“褐色尿”或“血尿”，应考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白在血中和尿中的浓度，于肢体受压后12小时达高峰，以后逐渐下降，1～2天后可恢复到正常水平。 (3)高钾血症:因肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加以肾衰竭排钾障碍，在少尿期，血钾可以每日2mmol/L上升，直到致命的水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁和低血钙，可以加重高血钾对心肌的抑制和毒性作用。 (4)酸中毒及肾衰竭:肌肉缺血坏死，使大量酸性物质释放，使体液pH降低，致代谢性酸中毒，加上外伤组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出现急性肾功能不全，少尿、无尿，以及神志不清、呼吸深大、烦躁、口渴、恶心等酸中毒、尿毒症表现。 【诊断】 1.详细了解挤压伤病史，褐色尿、血尿、休克等症状。 2.少尿、无尿，尿量少于每日400m1时，或持续少于17m1/h或12小时内无尿。 3.尿相对密度低而固定在1. O10左右，尿液检查蛋白阳性，有红细胞、白细胞和颗粒管型。 4.肌红蛋白在血和尿中的浓度升高，但在1～2天后可渐恢复正常，天冬氨酸氨基转移酶（AST）增高。 5.血钾迅速增高，尿尿素氮/血尿素氮之比10 ：1，尿肌配/血肌酐之比＜20 ：1。 6.血pH小于7.35，标准碳酸氢盐(SB)小于20mmol/L。 7.连续监测心电图异常。 8.分级 Ⅰ级:肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶(CPK)明显增高，而无急性肾衰竭等全身反应者。 Ⅱ级:肌红蛋白尿试验阳性，CPK增高更明显，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显的血浆渗人组织间