颅脑外科重症病人标准护理计划[教学].docVIP

颅脑外科重症病人标准护理计划 颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。 一、恐惧 【相关因素】 1.死亡威胁。 2.疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存。 3.治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。 4.环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。 【主要表现】 1.主诉心神不安、恐慌、头痛加重。 2.哭泣、躲避、挑衅行为。 3.失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。 【护理目标】 1.病人能说出引起恐惧的原因。 2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。 3.病人的恐惧感减轻。 【护理措施】 1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。 2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。 4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。 5.避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。 6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。 7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。 【重点评价】 病人的恐惧感是否减轻或消失。 二、躯体移动障碍 【相关因素】 1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。 2.因疼痛和不适，不愿移动躯体。 3.因肢体瘫痪，躯体移动受限。 4.卧床限制活动。 【主要表现】 1.躯体活动范围减少。 2.不能活动或不愿活动。 3.被动体位，使用约束带。 【护理目标】 1.病人生活需要得到满足。 2.病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 【护理措施】 1.保持病人舒适体位。 2.翻身拍背，每2小时1次。 3.做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 【重点评价】 1.躯体移动障碍的程度。 2.病人卧床期间的生活需要是否得以满足。 3.病人是否并发褥疮、肺不张等。 三、自理缺陷 【相关因素】 1.意识、精神、视力障碍。 2.瘫痪。 3.卧床，活动限制。 4.耐力下降，使活动能力下降。 5.舒适状态改变：头痛。 【主要表现】 1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2.病人不能有目的地完成翻身动作。 【护理目标】 1.病人卧床期间的生活需要得到满足。 2.病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 【护理措施】 1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3.协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 【重点评价】 1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。 2.病人是否存在发生并发症的危险因素。 四、语言沟通障碍 【相关因素】 1.气管插管或气管切开不能发音。 2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。 3.文化程度低、方言。 4.幼儿，表达能力差。 【主要表现】 1.说话或发音困难、含糊不清。 2.不说话或不能言语。 3.用词不当或表达不清。 【护理目标】 1.病人主动表达自己的感受和需要。 2.病人表达需要的要求得到理解。 【护理措施】 1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。 2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。 3.气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。 4.文化程度低的病人表达自己的需求