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第二篇 循环系统疾病 第二章 心力衰竭 【学习要点】 1．了解心力衰竭的病因及诱因。 2．掌握急性心力衰竭的诊断及鉴别诊断，临床表现及心功能分级。 3．熟练掌握急慢性心力衰竭的治疗原则及洋地黄的应用。 【重点难点剖析】 一、心力衰竭的病理生理改变 1．代偿机制：①神经内分泌系统的激活；②心室肥厚和心脏扩大。 2．心室顺应性下降和舒张功能障碍。 3．心肌损害和心室重构。 二、心力衰竭的临床表现 1．左心衰竭呼吸困难表现形式：①劳力性呼吸困难；②夜间阵发性呼吸困难；③端坐呼吸；④急性肺水肿。 2．心力衰竭的体征：①左心衰竭的体征主要是肺部罗音，心率增快，心脏增大及舒张期奔马律。②右心衰竭的体征主要是颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，下肢水肿，严重者可有胸腔积液。 三、实验室检查 1．X线有心脏扩大，有肺淤血。 2．超声示EF值降低＜45%，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低＜1．2。 3．血液动力学改变：①心脏指数（CL）＜2．5L/（分·m2），②肺毛细血管楔压（PCWP）＞12mmHg。 四、治疗方法选择 1．治疗原发病消除诱因。 2．减轻心脏前后负荷：①限钠3g/日；②合理应用利尿剂；③合理应用血管扩张剂。 3．正性肌力药物洋地黄的应用：急性心力衰竭选用快速洋地黄制剂，慢性心力衰竭选用维持量了法。 4．洋地黄中毒表现及处理：①洋地黄血药浓度＞2．0ng/ml可出现各种心律失常，胃肠道症状，中枢神经系统症状。②处理应立即停药，针对各种心律失常作相应处理，禁用电复律。 5．β—受体阻滞剂：从小剂量开始，逐渐缓慢递增，适量维持。 6．醛固酮拮抗剂：抑制心室重构，改善远期预后，降低死亡率。 【同步练习】 一、名词解释 1．后负荷（压力负荷） 2．前负荷（容量负荷） 3．心室重构 4．舒张功能不全 二、填空题 1．引发心力衰竭的常见病因 。 2．心脏前负荷加重见于 。 3．左心衰最常见的症状是 其病理生理基础是 。 4．急性左心衰的表现是 重者可出现 。 5．左心衰的表现是 引起，右心衰的表现是 引起 6．参与心力衰竭发生和发展的主要体液因子有 。 7．慢性肺淤血的X线表现特征是 急性肺水肿X线表现特征是 。 8．直接反映左心功能的血液动力学指标是 。 三、简答题 1．简述心功能的分级。 2．如何评估心脏病变的严重程度？ 3．夜间阵发性呼吸困难的发生机制是什么？ 4．心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别？ 5．心力衰竭的治疗原则及目的是什么？ 6．简述洋地黄治疗心力衰竭的药理作用及适应症、禁忌症： 7．简述血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心力衰竭的作用机制 8．β—受体阻滞剂治疗心力衰竭的作用机制是什么？ 四、病案分析 病例一：患者女，35岁，劳累后心慌、闷气5年，加重伴双下肢浮肿3天为主诉入院。5年前劳累后心慌闷气，休息后好转，间断发热，伴咳嗽及咯血，3天前因受凉后症状再发，呼吸困难，夜间不能平卧，咳嗽、吐痰，上腹胀满不适，伴有恶心，呕吐，当地用抗生素及输液后症状加重。体检：T37．8度，P120次/min，R28次/min。BP120/70mmHg。高枕位，面颊及口唇发绀，咽腔充血，扁桃体Ⅱ度肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。两肺干湿性罗音，心界向左下扩大，心率120次/min，心律不齐，心音强弱不等，S1亢强，P2亢强，心尖部收缩期杂音3级，主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样杂音，向心尖部传导。肝脏肿大，双下肢水肿。血象：WBC 1.3×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.13嗜酸性粒细胞0.02,RBC 420×1012/L，Hb130g/L。尿液检查：上皮细胞3-5/HP，白细胞1-3/HP，蛋白定性++。 问题： 1．初步诊断。 2．鉴别诊断。 3．进一步作哪些检查？ 4．治疗原则。 病例二：患者男，70岁，“间断头晕5年，突发性呼吸困难4小时”为主诉入院。5年来间断头晕，无心前区疼痛及闷气，4小时前睡眠中突然出现胸闷，气短，被迫坐起。咳嗽频繁，咯白色泡沫样痰，大汗淋漓，急诊入院。体检：T 36．8度，P 110次/min，R 38次/min。BP 200/130mmHg。查体：口唇发绀，端坐体位，呼吸急促，烦躁不安，全身大汗，无颈静脉充盈，两肺布满干湿性罗音，心尖部可触及抬举样搏动，心音听不清，被肺部干湿性罗音遮盖。腹软，肝脏不大，双下肢无水肿。 问题： 1．初步诊断及依据。 2．进一步作哪些检查可能出现的结果？ 3．急救措施有哪些？ 【参考答案】 一、名词解释 1．后负荷：左右心室收缩期所要克服的排血阻抗称后负荷，又称压力负荷。 2．前负荷：左右心室舒张末期所承受的容积