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下肢深静脉血栓 血栓病的病理学 1.血栓的概念：在活体的心脏和血管内血液凝固而形成的凝块。 2.血栓的分类： （1）红色血栓：红细胞和纤维蛋白组成 （2）白色血栓：血小板和纤维蛋白组成 （3）纤维蛋白血栓：细小血管内多发性的凝血块，DIC和休克可见。 （4）混合血栓：常见，由血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白组成。 3.血栓形成的机理： （1）血管壁的改变：血管内皮损伤,血管内皮的功能（抗血栓及止血） （2）血流变化：血流停滞 （3）血液性质的改变  4.血栓形成的三大因素 （1）血液滞缓 （2）静脉壁损伤 （3）血液高凝状态 血管内皮细胞的损伤因素 1.机械因素：手术及外伤等 2.感染因素：细菌和病毒感染 3.化学因素：一氧化碳、尼古丁等对血管内皮细胞有明显的损伤作用。 4.免疫因素：抗原抗体反应(红斑狼疮） 5.代谢因素；高胆固醇、糖尿病。 概念 : 下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔,导致静脉血回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。下肢深静脉血栓若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，甚至致残，在急性阶段由于血栓脱落所引起的肺梗塞是临床猝死的常见原因之一。 发病原因 1.创伤：手术、分娩（血流滞缓、静脉管壁结构的改变、血液成分的改变） 2.感染 3.肿瘤：释放组织因子，血液凝固性增加。 4.先天性异常：如先天性凝血因子增高、先天性纤维蛋白原结构异常和机体本身生理结构的异常等。 5.妊娠：子宫压迫、止血功能增强。 6.其它：?如年龄、肥胖及抗活化蛋白C等。 为什么左下肢容易发生血栓？ 为什么右下肢发生肺梗塞的机率大？ 发病原因 左髂总静脉受到右髂总动脉的压迫，影响左下肢血液回流。 临床表现：观察重点 （一）疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。 （二）肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。 （三）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。 类型 中心型 周围型 混合型：股白肿及股青肿 三 诊断标准 1.发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显的压痛。 2.患肢广泛性肿胀。 3.患肢皮肤呈暗红色，温度升高。 4.患肢广泛性浅静脉怒张。 鉴别诊断： (一) 小腿肌纤维炎：多有受凉和外伤史。小腿疼痛，酸胀，疲劳感，沿肌束可有明显的压痛，但无肢体肿胀和浅静脉扩张。 （二）下肢淋巴性水肿：发病缓慢，多发生于青年人的足部，开始轻度水肿，逐渐加重，可累及小腿，随着病情发展，皮肤变得肥厚粗糙，淋巴管造影可确诊。 （三）下肢动脉血栓： 常见于风湿性心脏病、心房纤颤、动脉粥样硬化性心脏病等。突然发生肢体剧烈疼痛，以肢端为重，患肢阙冷、苍白、麻木、感觉丧失、栓塞平面以下动脉搏动减弱或消失，可发生广泛性肢体坏疽。 辅助检查 (一）彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。 （二）静脉造影：是诊断DVT的金标准，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及测支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。 （三）其它：CT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。 治疗方案 包括非手术治疗及手术治疗。首选哪种方案目前意见尚不统一，但更多倾向于非手术治疗。 1.非手术治疗 包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚疗法及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻下肢的水肿。 2.手术治疗 适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白种，在发病3天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术。 （一）非手术护理 1、卧床休息 早期卧床休息非常重要。并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30cm，同时膝关节微屈15°［1］，腘窝处避免受压，活动踝关节。严禁按摩，避免血栓脱落。对休克者应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧 烈活动。 2、患肢局部静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。由于患肢肿胀，静脉显露不清楚，因此要求我们技术操作要熟练，静脉穿刺成功率要高，避免损 坏