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湖南中医药大学附二医院中医外科教学系列课件 中医皮肤病案例教学 第一节 热 疮 【病例摘要】 张某，男，26岁。 主诉：口角起水疱，伴灼热疼痛2天。 现病史：患者自诉于两天前因受凉后发热，左口角出现红色丘疹，自觉灼热绷紧， 继而丘疹转变为水疱，个别水疱破裂有渗出，伴疼痛。未经治疗，遂来诊。 现症见：患处灼热疼痛，发热，精神不佳，口微渴，小便赤，舌红，苔薄黄，脉浮数。 既往体健，喜食辛辣之品，无不洁性生活史。 体格检查：T 38.0℃，P 86次/分，BP 120/80mmHg。专科检查见左侧口角四五个粟米至绿豆大小水疱，呈簇集状，疱壁较薄，疱液澄清，周围有红晕，边界清楚，个别水疱已破，有少量渗出，结米黄色痂。颌下淋巴结肿大，触痛（+）。 血常规：WBC 7.2×109/L，N 62%，L 38%。 【诊疗思路】 1．首先明确患者此次就诊的首要问题为口角起水疱，伴灼热疼痛等自觉症状，病程有2天，再围绕主诉进行询问，得知诱因为受凉后发热引起，病变部位在皮肤黏膜交界之左口角处，范围局限，皮损有簇集状水疱，疱壁较薄，疱液澄清，周围有红晕，边界清楚，疱壁破裂后有渗出结痂等特点，归纳病人起因、主症、舌脉等特点，根据以上情况是否需要进一步完善辅助检查？ 2．根据发病情况、皮疹特点及中医四诊之舌脉体征进行综合诊治，判断中医病名及辨证分型； 3．拟定诊断及中医分型后，针对本病证需要采取什么治疗原则，具体中医治疗方法是什么？如何辨证加减？处何方药及剂量？ 4．根据具体情况对病人进行适当讲解，如何预防调摄？ 【辨证分析】 患者喜食辛辣之品，脾胃火热素盛，郁伏于里，又因受凉后感受外风热毒，内外交感，热邪客于肺胃二经，湿热之气蕴蒸，上泛于颜面肌肤而发红斑水疱；肺主皮毛，脾胃互为表里，脾其华在唇，故肺胃二经有热，浊气上熏于唇口皮肤粘膜交界处；内外热邪胶着，气血凝滞于肌表，故皮损处出现灼热绷紧；热盛则疱破，见渗出结痂；肺胃二气相搏，故发热；胃热内盛于里，灼伤气津，故见精神不佳，口微渴，小便赤；舌红，苔薄黄，脉浮数皆为肺胃风热之象。本病病位在肌肤，病性属实，可与外阴疱疹之湿热下注证及反复发生暗耗气津之阴虚内热证等进行鉴别。 【临床诊断】 中医诊断：热疮 证型：肺胃热盛证 【临床治疗】 本例的病机主要是外感风热毒邪顺口鼻入肺经，与脾胃伏藏之湿热相合，二气蕴蒸，上泛于面而发疱疹。故治疗以疏风清肺，泄脾胃伏火为原则，同时配合中医外治。 中医内治法与处方用药 （1）治法：疏风清肺，泄脾胃伏火。 （2）方剂：枇杷清肺饮合导赤散加减。 （3）处方：枇杷叶15g 桑白皮5g 黄连3g 黄柏10g 生地黄15g 木通7g 竹叶15g 玉竹15g 甘草6g 牡丹皮10g 当归10g。七剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。 （4）方解： 方中枇杷叶性苦平，善降泄；桑白皮性甘寒，两药俱入肺经，清肃肺热为君药；黄连、黄柏清解脾胃伏火，木通、竹叶泻火利尿为臣，与君药相合上疏、中清、下利共解肺胃热邪；生地养阴清热、丹皮凉血活血，玉竹润燥生津、当归养血活血为佐药，既防清利太过损及营阴，又开营阴生化之源；甘草为使药，和解诸药。 2．中医外治法： 沸腾水的热蒸汽水滴，局部涂抹。 第二节 蛇 串 疮 【病例摘要】 姜某，男，35岁。 主诉： 右侧背腰部起水疱伴灼热刺痛3天。 现病史： 3天前右侧腰背部皮肤灼热疼痛，不久出现水疱，用西药治疗疗效欠佳，要求中医治疗，遂来我院门诊就诊。 现症： 患处灼热疼痛，口干苦，小便黄，大便结，舌边尖红，苔黄腻，脉弦滑数。 既往嗜食辛辣煎炸之品。 体格检查： T 37.7℃，P 86次/分，BP120/85mmHg。自动体位，全身浅表淋巴结不肿大心肺肝脾肾（-）。专科见右侧腰背部呈带状分布簇集性水疱，绿豆至黄豆大小，数目较多，部分融合成大疱，疱周基底潮红，疱液浑浊，水疱间皮肤正常，皮疹未过正中线，触痛（+）。 血常规：WBC 7.2×109/L，N 75%， L 25%。 【诊疗思路】 1．患者先是背部感灼热刺痛，不久出现水疱，病程3天，未诉明显诱因，西医治疗（具体用药不详）疗效欠佳，根据以上情况，首先考虑本病的诊断可能性，需要完善的辅助检查是什么？归纳发病及皮损特点、舌脉征象，结合相应的辅助检查及治疗经过，考虑需要和哪些疾病相鉴别？其临床中西医诊断是什么？ 2．根据舌、脉象等四诊资料进行综合分析，辨出中医证型； 3．根据辨证诊断，针对本病证需要采取什么治疗原则？具体中医治疗方法是什么？处何方药及剂量？如何辨证加减？ 4．根据本病的特点对病人进行适当讲解预后和调摄方法及注意事项？ 【辨证分析】 患者喜食辛辣煎炸之品，饮食失调，加之情志内伤，肝气郁结，久而化火，湿热火毒，外攻肌肤而发水疱；肝经火毒循经侵袭肌腠，故水疱呈带状分布未过前