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肠道外营养药物合理应用 莒南县人民医院药剂科 封春香 2012.11.21-22 肠外营养药物使用管理制度 为加强临床合理应用肠外营养药物，保证医疗质量和医疗安全，制定本制度。 1.肠外营养药物的使用 （1）营养支持应有适宜的适应证。 （2）应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。 （3）根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。 2.肠外营养药物的配制 肠外营养药物的配制的操作规程应按照规范的操作规程配制，保障静脉用药安全。 3.肠外营养药物的管理 3.1定期对胃肠外营养药物合理应用规范的培训和学习。 3.2药事管理与药物治疗学委员会会同医务科每年1-2次对各临床科室的胃肠外营养药物使用情况进行专项点评，并通报检查结果。 3.3定期对临床科室上报的关于胃肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，并公示。 肠道外营养的概念 肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（total parenteral nutrtion，TPN）。 肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 营养系统 1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）： 　　①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。 　　②全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行。 　　③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。 营养系统 　2.肠外营养配液的成分 　　根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。 营养系统 3.肠外营养的特殊基质 　　现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。整理新型特殊营养制剂有： 　　①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等， 　　②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。 TPN处方的合理性和稳定性 1. TPN品种和剂量的选择 2.TPN的稳定性 合理性 糖脂比 氨基酸的种类 二价离子 胰岛素 肝素 配制程序 肠道外营养的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行①将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②脂溶性维生素加入脂肪乳剂。③充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气。 脂肪乳稳定性的两大高危因素 高浓度的二价离子 低浓度的氨基酸溶液 实例：Ca2+ Mg2+ 的量超过标准处方 注意事项 电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中。 TPN的最终pH应控制在5～6之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。 注意避光，配好的营养液应在24 h内使用，暂不用时置于4℃保存。 脂肪乳有关注意事项 脂肪乳输注速度应尽可能的慢，成人最初30分钟内输注速度不应超过每分钟10滴，在此期间若无不良反应，可将速度增至每分钟20滴，每天脂肪乳输注时间不应少于16小时。 不良反应：即发型：呼吸困难、发绀、变态反应、恶心、呕吐、头痛、潮红、发热、出汗、寒战等。迟发型：肝脾肿大、血小板减少、白细胞减少等 等级评审中各科室协作条款 病区药品管理 医用耗材管理 药品不良反应管理 超说明书用药管理 临床药师制 病区药品管理 4.14.2.2[B]3.每月对各临床科