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病历的书写 张华巍 闵行区中心医院 泌尿外科 病历的书写 第一篇 总论 第二篇 各论 第一部分 住院病历 第二部分 病程记录 第三部分 特殊记录 第四部分 检查申请单 总论 病历书写和科学一样是一门艺术。 书写完整、规范的病历是每个医师必须掌握的基本功 总论提纲 写病历的意义 写病历的目的 病历的结构 病历的书写要求 写病历的意义 重要的医疗、教学、科研基础资料。 个人医疗水平、学术水平的体现。 医疗依据，法律证据。 医学理论的复习、提高、强化。 临床思维的整理、改进、完善。 与病人的再次交流，查缺、补漏，保证医疗安全，提高医疗质量。 个人临床技能不断强化提高。 工作态度的反映。 写病历的目的 交流患者陈述的重要事项 提供患者详实的背景信息 让阅读病历者借助有组织的病历信息能够理解你作出治疗决定的思考过程。 病历结构 重要提示性标记 生命体征等检测单 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 住院病历 入院记录 病程记录 会诊记录 特殊记录（麻醉记录、手术记录、特殊检查记录等） 化验单粘贴单 检查单粘贴单 护理单、护理文书 出院记录 病历首页 病历书写要求 内容要求： 客观 准确 全面 规范 及时 逻辑 精练 格式要求： 规范 一致 齐全 版面要求： 清晰 规整 不涂改 各论 第一部分 住院病历 第二部分 病程记录 第三部分 特殊病程记录及其他记录 （首次主任查房录、首次主治查房录、危重病人主任查房录 术前病程记录、术后病程记录、特殊检查治疗记录、交接班记录、转出转入科记录、抢救记录、出院前病程记录……） （会诊记录 术前讨论记录 手术记录 死亡病历讨论记录 疑难病历讨论记录……） 第四部分 申请单 第一部分 住院病历 住院病历(inpatient medical records) 一般项目 (biographical data) 主诉 (chief complaint) 现病史 (history of present illness) 既往史 (past history) 系统回顾 (review of system) 个人史 (personal history) 婚姻史 (marital history) 月经史（女）生育史 (menorrhea and childbearing) 家族史 (family history) 体格检查 (physical examination) 实验室及其他检查 (laboratory and imaging studies) 摘要 (abstract) 初步诊断（入院诊断） (primary diagnosis ) (impressions) 医师签名 (recorder signature) 住院病历－－要求 内容要求： 客观 准确 全面 规范 及时 逻辑 精练 一致 格式要求： 规范 统一 齐全 版面要求： 清晰 规整 不涂改 如何写住院病历－－主诉 要求： 言简意赅 能给出初步诊断 不超过20个字。 内容结构： 有症状者：主要症状＋时间 确无症状：体征或检查结果＋时间 如何写住院病历－主诉 例如： 转移性右下腹痛3小时。 反复咳、痰、喘10年。 规律性餐前疼痛3年。 间歇性跛行1年。 进行性排尿困难10年。 顽固性尿频、尿急、尿痛2年。 无痛性全程肉眼血尿1月。 发现肾囊肿1月。 如何写住院病历－－现病史 要求： 语言： 客观 准确 全面 规范 及时 逻辑 精练 内容： 紧扣主诉。 反映病情变化、诊治过程（诊断、治疗、效果） 能够初步进行诊断、鉴别诊断 如何写住院病历－－现病史 内容结构： 分四部分 第一部分：初次发病情况＋诊治情况。 第二部分：病变发展演变过程。 第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经过。 第四部分：发病以来一般情况。（固定格式） 如何写住院病历－－现病史 内容结构 第一部分：初次发病情况＋诊治情况 要求：详细描述。 初次发病的时间、原因、症状、伴随症状、鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、治疗效果） 住院病历－现病史 主诉：上腹持续性疼痛3月。 患者3月前无诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，向左侧背部放射，夜间明显。屈曲位后疼痛略好转。伴纳差。腹痛与进食无关。无恶心、呕吐。无腹胀、腹泻。无发热。无盗汗。无黄染。到奉贤中心医院就诊，CT检查提示胰腺占位。建议住院治疗。患者未同意。未再诊治。上腹疼痛进行性加重。…… 如何写住院病历－－现病史 第二部分：病变发展演变过程。 （要求：如病情没有变化，简洁描述。发生重要病情变化，详细描述。重复部分，视情况省略） 如何写住院病历－－现病史 主诉：反复咳、痰、喘20余年。 现病史：患者20余年前，受凉后出现咳嗽、