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呼吸机撤机模式的评价 兰州 石斌 概 念 脱机—— 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。 刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离 模 式（一） 优点：简单，实用 缺点：做法不统一，脱机时间、间隔时间、循序 渐进的增加时间均无研究。 矛盾：快速拔管增加再插管率----麻醉科 延迟拔管延长呼吸支持时间 关键：密切观察+休息时模式的合适设置 流速的设置要满足病人的需求，以免增加呼吸功 触发灵敏度的设置要大，以免自我触发。 模 式（二） 持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。 参数设置：仅需设定 CPAP水平 临床应用： 适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；设定CPAP应根据PEEPi和血流动力学的变化，CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。但在CPAP时由于自主呼吸可使胸内压较相同PEEP时略低。 模 式（三） 压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）属部分通气支持模式，是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。 参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度（ESENS）。 临床应用：适用于完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平以改善人-机不同步；当管路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式。 脱机方法：逐渐降低支持水平，病人感觉舒适，然后当PS水平降至仅补偿环路及气管插管的附加功时，病人无不耐受情况是，考虑脱机。一般为5-7cmH2O。 优点：舒适，补偿气管插管、呼吸机 环路、湿化器、按需阀等呼吸附加功。 缺点：过高评估患者自主呼吸能力。 关键：需要病人完整的呼吸驱动，设置后备模式。 模 式（四） 间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV）指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。指令间歇期间允许自主呼吸。 SIMV与IMV的不同点是具有同步装置。 SIMV的特点 1．由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。 2．临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。 3．在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。 脱机方法： 逐渐降低SIMV设置的频率，降低至5次/分时，无不耐受情况及血气恶化情况，即可考虑拔管。 优点：逐渐降低呼吸条件直至脱机，报警功能可 使用 缺点：自主呼吸时要克服气管插管阻力、呼吸机 环路、湿化器、按需阀等做功。 矛盾：呼吸功与指令的次数有关，但非线性。 关键：密切观察+充分利用报警 脱机策略的评价指标： 效率：脱机时间的长短 效能：患者成功撤机的比率 研究存在耐受标准不同，多与全身状态改变有关。所以研究结果十分不统一 PSV 模式明显优于T 型管与同步间歇指令通气(S IMV ) 模式, S IMV- PS 模式带机时间明显短于PS模式 BIPAP 对术后伴发哮喘急性发作的患者,BIPAP的脱机成功率也优于SIMV 在保证足够潮气量的条件下, 对血流动力学的影响小 自主脱机试验 SBT是评价患者