培训资料风心病护理查房.pptVIP

辅 助 检 查 入院心电图提示快速房颤 胸片示：1.右肺中叶及左肺上叶舌段少许炎症，双侧胸腔少量积液。2.心影增大，纵膈淋巴结肿大 彩超提示：风湿性心脏病联合瓣膜病变、二尖瓣狭窄、主动脉瓣膜少量反流 心房颤动并长R—R间期、交接性逸搏、ST—T改变 主要护理问题 1、心输出量减少：与二尖瓣关闭不全有关 2、气体交换受损：与慢性肺淤血、肺部感染有关 3、焦虑:与病情进展，睡眠饮食较差有关 4、睡眠形态紊乱：与胸闷加重有关 5、知识缺乏:与患者缺乏疾病相关知识有关 6、营养失调：与食欲较差有关 7、活动无耐力：与心排血量下降致体循环淤血，心功能下降，病人活动能力受限有关 8、有受伤的危险：与患者活动能力下降有关 9、潜在并发症：栓塞、出血、急性脑水肿 P1.心输出量减少目标：血压在正常范围内，心律齐且次数正常。 密切监测患者的生命体征，尤其是血压，心率的变化。 减少机体耗氧量减轻心脏负担：嘱患者减少活动，尽量卧床休息为主，若出汗多，应勤换衣裤、被褥、防止受凉。待实验室检查正常后再逐渐增加活动。 控制钠盐的摄入：嘱患者进食低盐低脂饮食。 药物护理：洋地黄 护理评价：患者血压恢复正常，心率正常 P2.气体交换受损目标：患者呼吸困难，胸闷症状缓解，夜间能平卧 嘱病人卧床休息，取半坐卧位 遵医嘱使用治疗心衰药物以及活血化瘀药物，减轻心脏负荷，改善胸闷 观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化，指导病人做有效的咳嗽、咳痰方法 观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，若病人突然出现极度呼吸困难、大汗、咯粉红色泡沫痰，为急性左心衰，应立即报告医生，积极抢救。 护理评价：患者呼吸困难胸闷症状明显缓解，夜间能平卧 P3.焦虑目标：患者病人和家属的焦虑感减轻 告知病人保持心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反，焦虑可加重病情 提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激 多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受,建立良好的护患关系 让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予细心的照顾和有效的安慰，减轻病人的孤独感 护理评价：患者及家属有信心面对疾病 P4.睡眠形态紊乱护理目标:患者能够有良好的睡眠 鼓励患者完善相关检查，积极配合治疗以改善心慌胸闷不适症状从而改善睡眠状况。 提供安静舒适的睡眠环境，避免声光刺激，睡前可饮热牛奶，避免咖啡浓茶刺激。 嘱患者睡前保持情绪稳定， 护理评价：患者夜间能够安静入睡 P5.知识缺乏目标：患者能够了解疾病相关知识，掌握用药的作用及副作用 告知患者有关二尖瓣狭窄的病因以及发病机制、临床表现。 告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用， 学会自我检测。 告知患者减少活动的必要性。 护理评价：患者能够了解疾病相关知识，能够正确服药 P6.营养失调目标：患者能够正常进食 选用高蛋白、高维生素、适当热量易消化饮食，如鸡蛋羹、新鲜水果蔬菜、瘦肉。 卧床休息为主，减少机体消耗。 护理评价：患者能够正常进食 P7.活动无耐力目标：病人能做自己力所能及的事情 评估患者的心功能状态：患者体力活动明显受限制，休息时无症状，稍事活动（低于平时一般活动量）即引起气急、心悸，休息较长时间后症状才能缓解，有轻度脏器淤血体征，属于心功能三级。 制定活动计划：严格限制一般的体力活动，以卧床休息为主，鼓励患者日常生活自理或者在协助下自理。督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量，告知患者在活动过程中若出现心悸、呼吸困难、头晕眼花、心前区不适，应立即停止活动。 护理评价：患者进行日常活动未出现胸闷心慌 P8.有受伤的危险（Morse：75分）护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床 床头悬挂警示标识并告知标识的含义 拉起床栏，留陪护一人 清除障碍物，夜间开启壁灯 每周动态评估风险分值 做好患者及家属防跌倒的健康教育，提高防跌倒意识 嘱患者尽量穿大小合适防滑的鞋子、裤子长度适中防止绊倒 起床时注意安全，起床分三步：醒来后先躺5分钟，再坐5分钟，下地后先站5分钟，然后再走。这样可以避免头晕导致摔倒。 护理评价：患者未发生跌倒坠床 P10.潜在并发症—栓塞护理目标：患者不发生栓塞 评估栓塞的危险因素：患者有房颤（危险因素），再注意动态监测凝血四项有无异常。 教会患者学会病情观察：①脑栓塞：神志和精神改变 ②肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、 ③ 肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀 休息与活动：鼓励病人轻度活动、勤按摩下肢促进血液循环。 遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药。 护理评价：患者未发生栓塞 最常见 P10.潜在并发症—出血目标：患者服药期间能够不出血或者尽量少出血 禁食过硬或过粗糙食物，防止牙龈及消化道出血。 护士行静脉穿刺时应尽量一次成功，避免皮肤增加出血点。