河南省县市供血库督导检查考评细则(2012年度).docVIP

附件 河南省县（市）供血库督导检查考评细则 （2012版） 河 南 省 卫 生 厅 二O 一 二 年十二月 河南省县（市）供血库督导检查考评细则 项目 序号 评 审 标 准 分值 实得分 一 《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范的贯彻落实情况，完善临床用血的组织管理。 15分 二 设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 15分 三 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 15分 四 开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 15分 五 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 25分 六 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 15分 合计 100分 检查日期： 检查人员签名： 受检单位负责人签名： 河南省县（市）供血库督导检查考评细则 评审标准 评审要点 分值 评审项目 评审方法 得分 一、落实《中华人民共和国献血法》（主席令第93号；1997.12.29；自199810.1起执行）、《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号，2012.6.7）和《临床输血技术规范》（卫医发[2000]?184号；2000.6.2）等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。 （15 分） 1.1建立临床用血管理委员会并履行工作职能。 5 1．医疗机构法定代表人是临床输血管理第一责任人。(1分) 2.有临床用血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。(1分) 3．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： （1）履行对本医院临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； （2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； （3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律、法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。(1分) 4．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。(1分) 5.禁止将用血量和经济指标作为输血科、血库或供血库工作的考核指标（参照检验科奖金待遇）。(1分) 查看落实措施 分别访问三个成员了解会议情况 查看管理措施，监测及培训记录 查看医务处 （科）管理记录 实地查看，发现违规倒扣5分 1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 7 有临床输血管理相关制度。内容涵盖本医院输血管理的全过程。（7分） 查看相关制度，缺少一种制度扣1分，可以倒扣分 1．3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度 3 1．制定本医院临床用血计划。（1分） 2．医院建立临床用血申请分级管理制度。（1分） 3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。（1分） 察看年、月日用血计划记录 查看制度 现场查看重点科室和重点人员排名 河南省县（市）供血库督导检查考评细则 评审标准 评审要点 分值 评审项目 评审方法 得分 二、设立输血科（血库、供血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（15分） 2．1有独立的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。 6 1．根据医院的功能任务设置独立的输血科（血库或供血库），与临床科室诊疗需求相称。（1分） 2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责及相关技术规范与操作规程。（1分） 3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。（1分） 4．建立输血科质量管理体系。（1分） 5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。（1分） 6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。（0.5分） 7．指导临床合理用血。（1分） 实地查看 查看制度、职责、规范及规程 现场查看 现场查看 查看实施记录 查看记录 查看具体措施 2．2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 7 1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等相关专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。（1分） 2．输血科主任应具有高级专业技术职务任职资格（血库、供血库主任应具有中级以上专业技术职务任职资格），从事输血技术工作5年以上，有丰富的输血相