核技术应用项目工环境保护验收申请登记卡.docVIP

核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡 （填写环境保护登记卡的项目） 项目名称 使用6枚IV类放射源Am-241和XX台III类射线装置 建设单位 佛山市南海区XX有限公司 （盖章） 法人代表 小明 联系人及联系电话 通信地址 南海区桂城平洲工业园区999999号 邮政编码 528200 建设地点 公司轧延车间 建设性质 新建□改扩建□技改□（画√） 总投资（万元） 100 环保投资（万元） 10 投资比例 10% 环评登记表审批部门、文号及时间 这里指公司核技术应用项目的审批 建设项目开工日期、试运行日期 指公司核技术应用项目 工程占地面积 m2 建筑面积 指公司厂房建筑面积5000 m2 审批登记部门主要意见及标准要求： 项目实施内容及规模（包括使用放射性物质或/和放射源的种类、活度，原、辅材料名称、用量及项目与原登记变更情况）： 项目使用6台ZNP型放射性同位素测厚仪，用于测量钢材厚度。 6台测厚仪配置了6枚活度为1.85GBq的Am-241，均属IV类放射源。 项目实施内容与规模与源登记表一致 污染防治措施的落实情况： 配备XX个个人剂量卡并定期送检； 安装放射源在线监控； 设置明显的放射性标识和中文警示说明； 制度XX管理制度和安全操作制度。 废水 排放 情况 用水量 （t/d） 废气 排放 情况 处理 设施 废水排放量 （t/d） 排气筒 高度及 去 向 废水排放去向 噪声 排放 情况 产生噪声设备 及个数 固体废物 排放情况 产生量 （t/a） 周围噪声 敏感点及个数 去向 建设单位对其他环境问题的说明： 负责验收的环保行政主管部门登记意见： 注：此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章；本表及附表填写内容为申请验收的核技术应用项目部分。 核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡附表之一 项目名称 III类射线装置 建设单位 （盖章） 环评报告 审批部门、文号 审批时间 批复使用核技术应用的使用枚类放射源，使用台类射线装置辐射安全许可 证号 有效期限 年月日 种类和范围 使用 枚 类放射源，使用 台 类射线装置辐射防护投资 万元 放射性同位素及射线装置 放射源核素名称 活度（Bq） 放射源编码 类别 工作场所（位置） 备注 使用 冷轧车间 填写示例 Am-241 1.85 0501AM999294 Ⅳ 使用 冷轧车间 填写示例 Am-241 1.85 0501AM999304 Ⅳ 使用 冷轧车间 填写示例 Am-241 1.85 0501AM999314 Ⅳ 使用 冷轧车间 填写示例 Am-241 1.85 0501AM999324 Ⅳ 使用 冷轧车间 填写示例 Am-241 1.85 0501AM999334 Ⅳ 使用 冷轧车间 填写示例 射线装置名称 规格型号 管电压（Kv） 管电流（mA） 类别 工作场所（位置） 备注 III 放射科 填写示例 X射线衍射仪 XX公司YY型号 80 10 III 产品检验车间 填写示例 说明： 1、“环评报告”和“辐射安全许可放射性同位素及射线装置如分期建设、分期投入使用、分期进行环境保护验收，请在“备注”中标出原有验收情况 验收项目 执行情况 规章制度 辐射安全管理机构建设 辐射安全责任书 同位素及射线装置安全管理制度 同位素及射线装置操作规程 安全保卫制度 安全防护制度 人员安全培训计划 辐射工作人员及取得辐射安全培训证书人数 辐射工作人员取得辐射安全培训证书人数 辐射事故应急预案 配备个人剂量计及个人剂量监测档案建立 工作场所 警示标志 辐射防护器材及个人用品 放射源暂存库 监测仪器 屏蔽 安全连锁装置 排风 放射源 专人负责保管 废放射源数量 出入库台账 处置协议 闲置源数量 暂存库或暂存设施 放射源或射线装置厂内平面布置图 可