对比剂导致的急性肾损伤ppt课件.pptVIP

* Physicians need to be increasingly aware that CIN is a common and potentially serious complication * KDIGO 2012年AKI的指南中，有一章节专门讨论CI-AKI * * 一带而过 * 由于CI-AKI的危险因素的作用具有累积效应，有作者提出对各种危险因素进行评分，然后累加 * 除了对于准备使用对比剂的患者进行危险因素评估外，还应将各种危险因素降低 * Cigarroa的公式，当时使用的是高渗性对比剂，针对的是冠脉造影，多数对比剂剂量不大。但在行PCI时，不少对比剂用量超过300ml，因此，该公式不太适用 * * 除了合理使用对比剂，还可以采取一定的干预措施。 * * 有作者观察了不同氯化钠浓度的溶液进行水化的效果 * 我们在临床工作中常常嘱咐患者在使用对比剂时尽量多饮水，那么口服补液是否能够代替静脉补液呢？ * 除了生理盐水外，碳酸氢钠也能有效预防CI-AKI， * 使用等渗盐水（0.9%氯化钠）的水化效果优于使用半渗盐水（0.45%氯化钠）； 口服补液扩容防治CI-AKI的效果不及静脉用药：KDOQI不推荐单纯口服补液以预防AKI * 由于氧化应激在CI-AKI中起重要作用，而乙酰半胱氨酸具有抗氧化作用， 痰易净，易咳净。痰液溶解剂，使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，降低痰的黏滞性，并使之液化而易于咯出。300mg，3/日 N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC），乙酰化的L-半胱氨酸，是种有效的抗氧化剂，能够俘获、灭活氧自由基，同时也能有效增强NO的扩血管作用。 * * 231名进行冠状动脉造影术的患者，所有患者均给予水化处理。治疗组于术前至少2小时给予3g抗坏血酸；并于术后晚间及第二日晨各予2g抗坏血酸 * * 对29,409例患者的的回顾性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，CIN和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。如CIN定义为血清肌肝值增加≥0.5mg/dl（≥44.2umol/L），他汀组和非他汀组CIN发病率分别为4.37%和5.93%（P0.0001），需要接受透析治疗的肾病发病率分别为0.32%和0.49%(P=0.03)。（Pappy R, et al. Int J Cardiol 2011, ） * * 作为肾科医生，也常常有尿毒症患者需要使用对比剂，针对这些患者 * * 水化预防CI-AKI的机理 机理: 水化可以增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对比剂的排泄 可维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。 造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用 抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成 * 水化预防的方法 水化的方法 使用对比剂前后生理盐水以1.0～1.5ml/kg/h的滴速各维持12h，保持尿量75～125ml/h。 如果实施有困难，至少在使用对比剂前1小时开始水化 对比剂使用后的水化更重要：使用对比剂后维持3~6小时 对于左心功能不全的患者，注意补液量和尿量，以免加重心衰。 * 0.45% NaCl 0.9% NaCl Mueller C，Arch Intern Med 2002，162: 329 Mueller C 随机将1620例行PCI的患者分成2组，给予等渗及半渗氯化钠溶液 结果：使用等渗盐水(0.9%氯化钠)的水化效果优于使用半渗盐水(0.45%氯化钠) P0.05 * 口服补液 静脉滴注生理盐水 Trivedi随机将160例患者分组，观察静脉和口服补液水化预防CI-AKI的效果 结果：口服补液扩容预防CI-AKI的疗效不及静脉用药。 Trivedi HS, et al. Nephron 2003, 93: C29 P0.01 * 碳酸氢钠： 扩容作用 有效降低对比剂导致的肾小管内的粘滞性 碳酸氢钠可以碱化尿液，从而降低Haber-Weiss反应，减少自由基的产生。 碳酸氢钠还能通过NO介导的通路，俘获活性氧自由基 最小化CI-AKI危险因素 * 碳酸氢钠使用方法： 使用对比剂前1小时，给予3ml/kg/hr静脉滴注，使用对比剂后继续给予1ml/kg/hr维持6小时。 有人建议碳酸氢钠 1ml/kg/hr，在使用对比剂前12小时开始给予静脉滴注，共维持24小时。 碳酸氢钠使用的最佳时间等并未达成共识，有待继续研究的。 有研究报道，同时使用碳酸氢钠及生理盐水预防CI-AKI较单独使生理盐水效果更好。 * 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI * N-乙酰半胱氨酸 (NAC) ： 机理： NAC有直接抗氧化作用