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异舒吉在不稳定性心绞痛中的应用 北京中医医院心内科 不稳定心绞痛是急性冠脉综合征之一。是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临界状态, 可逆转为稳定型心绞痛, 也可迅速发展为急性心肌梗死或猝死。 发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂、血小板聚集与黏附增加、冠状动脉痉挛、血栓形成、冠状动脉不完全性阻塞。 不稳定性心绞痛的内科治疗 1、一般治疗：卧床吸氧持续心电监护。 2、抗缺血治疗。硝酸酯类、B受体阻滞剂 3、抗血小板、抗凝治疗。阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等 。 4、调脂稳定斑块治疗。阿托伐他汀等。 理想的硝酸酯注射液要求 快速起效 容易滴定 持续恒定疗效，不易耐药 异舒吉静滴后快速达到有效血药浓度 异舒吉更快速缓解冠脉及桥血管痉挛 异舒吉明显改善急性心梗患者的心肌缺血和血流动力学 异舒吉不影响肝素效价 在疗效稳定后24-48小时内异舒吉组较少需提高剂量，而硝酸甘油需不断提高剂量 异舒吉具有理想的制剂特点 将高脂溶性的ISDN在不加入任何助溶剂的条件下生产成稳定的水性针剂 异舒吉针剂易于达到个体化足量治疗 快速缓解患者胸痛、呼吸困难症状 易于准确调整剂量、控制病情 不含酒精、丙二醇，对心脏无毒性 异舒吉的药理作用 异舒吉注射液是二硝基亚异山梨醇脂等张溶液, 其生物利用度高, 可以松弛血管平滑肌, 引起外周动脉及静脉扩张, 减少静脉回流, 降低系统血管阻力和动脉收缩压, 降低心肌耗氧量。 异舒吉通过选择性扩张心外膜的粗大冠脉和侧枝血管, 可解除冠脉痉挛和消除狭窄血管的正常张力增高, 改善心内膜下心肌缺 血。 异舒吉的剂量调整 初始剂量推荐：3-5mg/h开始。 根据病人个体需要进行剂量调整，最大剂量通常不超过8-10mg/h。 若患者急性左心衰，可能需要较大剂量，文献报道最大剂量为100mg/h。需监测病人的血压变化。 异舒吉的剂量调整 硝酸酯剂量个体差异很大，临床应用应该以血压下降为有效作用依据，足量使用。 --血压正常者动脉收缩压降低10mmHg --高血压患者动脉收缩压降低30mmHg --在静脉滴注或泵入过程中如出现心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴速或暂停使用。 异舒吉给药方法 静脉泵入：异舒吉其产品特点唯一等张不含助溶剂的静脉硝酸酯，可原液泵入。使用异舒吉原液泵入，方便控制入量，尤对伴心衰患者更有益处。3-5ml/h起，每半小时曾2-3ml，推荐最大剂量8-10ml/h。 静脉输液：将异舒吉50mg配入5%葡萄糖500ml大液中静点，10ml=1mg。 硝酸酯类的耐药性 耐药性的机制目前主要有三个学说： 1巯基耗竭； 2体液内分泌如RAAS系统反向调节; 3、血管内膜超氧阴离子增加学说 异舒吉应用疗程推荐 持续静脉泵入异舒吉72小时，使血浆内保持着均恒的药物浓度, 从而起到抗心肌缺血和扩血管作用。如异舒吉50mg Bid 泵入。 持续泵入72小时后，改为间断给药，一日一次。如异舒吉50mg Qd 泵入。疗程7-12天. 因有报道, 连续应用硝酸酯类3天内血浆缩血管激素水平明显升高, 而冠状动脉保持最大程度的扩张, 连续用药3天后耐药出现, 而激素水平却降至用药前的程度。鉴于此观点, 本文在持续用药不足天时, 就改为间歇给药法。 小结 硝酸酯类药物是传统抗心绞痛药物，也是不稳定性心绞痛治疗的基石。异舒吉是静脉用硝酸酯类药物中的一种，与其他硝酸酯类比较，其具有以下特点：等渗液，不含助溶剂，直接静脉泵入减少了不必要的液体摄入，操作方便。临床应用广泛，值得推广。 医生的重要任务之一是： 通过询问病史、查体、 X线检查、血常规、生化…… 查出并消除 诱发因素 相关的基本知识 一分为二看代偿机制 药物相互作用问题 心衰原因“构成比”变化 心衰患者中，老年人增多 老年人用药问题 收缩功能正常的心衰 治疗新观念 心衰的代偿机制 交感神经兴奋性↑ 心肌收缩力↑——暂时好转 但是，交感兴奋↑的结果 肾素–血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活阻力血管收缩、心率↑、心肌肥厚——氧耗↑ 促进心肌纤维化、诱发心律失常、心肌Ca↑ 舒张功能↓、水钠潴留 以往知道，但缺乏满意的处理手段 * 药物间的相互作用问题： 心衰患者用药种类常多，容易发生相互作用问题 药物相互作用所致不良反应表现隐蔽，易与疾病本身的症状混淆，变异性大，难以预测，故临床医生应高度警惕，随时注意。特别对长期、大剂量、服用多种药者应严加防范 目前常用洋地黄类强心药 洋地黄类共性：增强心肌收缩力，减慢心率及传导 地高辛：口服，1-2小时起效，3-6小时达浓度高峰，4-7天后作