心肌梗死的新定义教学课件幻灯.ppt

心肌梗死的新定义 ESC/ACCF/AHA/WHF专家共识文件 天津市第一中心医院 卢成志 背景 WHO定义心梗标准: 缺血症状、心电图异常改变、血清心肌酶学变化。 肌钙蛋白(cTn)：敏感性和特异性更高，以及更精确的无创影像学技术, 检测到更小的心梗病灶成为可能。 从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践, 都需要一个更为精确的心梗定义。 欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。 心肌梗死的定义 急性心肌梗死的诊断标准：临床上存在心肌缺血并有心肌坏死的证据时，应当使用心肌梗死这一用语，出现下列任何一项均可诊断心肌梗死 (1) 心脏生化标志物+ ①心肌缺血症状；②心电图改变；③心肌的节段性室壁运动异常的影像学证据。 (2)突发意外的心源性死亡。 (3)PCI相关的心肌梗死。 (4)CABG相关的心肌梗死。 (5)急性心肌梗死的病理学证据。 (1)至少有1项心脏生化标志物（优选肌钙蛋白）升高和/或降低超过99％正常值上限，同时至少有下列一项改变： ①心肌缺血症状； ②心电图改变提示新发生的心肌缺血（新出现ST-T改变或新出现LBBB）； ③心电图出现病理性Q波； ④新出现存活心肌丢失或新出现的节段性室壁运动异常的影像学证据。 (2)突发意外的心源性死亡，包括心脏停搏，通常有提示心肌缺血的症状，并伴随新出现的ST段抬高，或新出现的LBBB，和/或冠脉造影和/或尸检发现冠状动脉内存在新鲜血栓 患者在血样采集前或血清心肌生化标志物升高前死亡。 (3)接受PCI治疗且肌钙蛋白为正常基线水平的患者 心脏生化标志物升高超过99％正常参考值上限，提示围手术期心肌梗死。 心脏生化标志物升高超过99％正常参考值上限3倍，定义为PCI相关的心肌梗死，其中部分是支架血栓导致。 (4)接受CABG治疗且肌钙蛋白为正常基线水平的患者 如心脏生化标志物升高超过99％正常参考值上限，提示围手术期心肌梗死。 心脏生化标志物升高超过99％正常参考值上限5倍，同时有加上新出现的病理性Q波或新出现的LBBB，冠脉造影证实桥血管或自体冠状动脉出现新的闭塞，或新出现的存活心肌丢失的影像学证据，定义为CABG相关的心肌梗死。 (5)有急性心肌梗死的病理学证据。 既往心肌梗死诊断标准 符合下列任何一项即可诊断为既往心肌梗死 (1)新出现的病理性Q波，有或无临床症状 (2)存在局部心肌丢失的影像学证据(室壁变薄和丧失收缩功能，缺乏非缺血性病因)。 (3)心肌梗死组织已经愈合或正在愈合的病理学证据。 引言 冠状动脉硬化是一种慢性疾病，分为稳定期和不稳定期。在不稳定期血管壁炎症反应激活，可发展为心肌梗死。在一生慢性疾病过程中，心肌梗死可能是一个轻微事件，发生而不易察觉，也可能是严重灾难性事件，导致猝死和严重血流动力学障碍。 心肌梗死进一步定义涉及到心肌细胞丧失(梗死范围)、导致梗死的背景(自发性还是在冠状动脉诊断性或治疗性操作中发生)、以及与观察时间相关性(进展性、正在愈合或已经愈合的心肌梗死)的心肌梗死时间的确定。 缺血的临床特征 病理学 心肌梗死的临床分类 缺血的临床特征 心肌梗死这一术语反映了心肌缺血导致的心肌细胞坏死，是血液灌注供求平衡失调的结果。 通过病史和心电图检查通常可以发现临床心肌缺血。 可能的缺血症状包括：劳力性或静息性胸痛、臂痛、下颌疼痛或上腹部不适。 与心肌梗死相关的不适通常持续20分钟以上，这种不适呈弥散性、不局限、不固定、不受局部运动的影响，并可以伴有呼吸困难、恶心、呕吐或晕厥。 病理学 心肌梗死是由于心肌长时间缺血引起的心肌细胞死亡。病理学上，受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死至少需要2-4h或更长时间，它取决于到心肌缺血区的侧支循环、冠状动脉是否持续性阻塞、心肌细胞对缺血的敏感性、心肌缺血预适应的能力和/或个体对心肌氧供和营养物质需要量的差异 根据范围大小梗死灶分为：显微镜下梗死（局灶性坏死）、小面积梗死（左心室的10%）、中面积梗死（左心室的10-30%）、大面积梗死（左心室的30%）。 病理学将心肌梗死分为急性期（以出现多形核白细胞为其特征）、愈合期、已愈合期。 梗死完成愈合的整个过程至少需要5-6周。 生化标志物评估 生化标志物评估 血液中敏感和特异的生化标志物如肌钙蛋白和ＣＫ－ＭＢ升高同时还有临床急性缺血的背景，即可诊断为心肌梗死。临床上没有缺血证据,但血中生化标志物升高应寻找心肌损害的其他原因,如心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞、充血性心衰、肾功能衰竭和其他疾病（见表）。 生化标志物首选肌钙蛋白（I或T），特异性约100%，敏感性高，可反映显微镜下才可见到的小灶心肌梗死。超过99%正常参考