急性非静脉曲张性上消化道出血诊治2ppt课件.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治策略 定义 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB ）指屈式韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。 急性非静脉曲张性上消化道出血（ ANVUGIB ） 临床最常见的危重急症 年发病率:（50-150）/10万 病死率:6%～10% 耗费大量医疗卫生资源 诊断 症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意避免漏诊。 内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断。 鉴别诊断 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管； 服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。 对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 病因 多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 服用非甾体消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。 病因 少见病因的有Mallory—Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。 某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。 病史与体征在病因诊断中的作用 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 内镜检查是病因诊断中的关键 内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24—48 h内进行，并备好止血药物和器械。 有循环衰竭征象者如心率120次/分，收缩压90mmHg或基础收缩压降低30mmHg，血红蛋白50g/L等，应先纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。 内镜检查是病因诊断中的关键 应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。 若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。 不明原因消化道出血 指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为显性出血和隐性出血。 显性出血表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。 不明原因消化道出血 隐性出血表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性。 可行下列检查： 仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血的部位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。 在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影 不明原因消化道出血 有条件的单位可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。 ANVUGIB的定性诊断 对内镜检查发现的病灶，如怀疑恶性可能，只有情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。 实验室检查 常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。 失血量及严重度判断 活动性出血的判断 临床上下述症候与实验室检查提示有活动性出血： 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。 经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。 活动性出血的判断 红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 胃管抽出物有较多新鲜血。 活动性出血的判断 内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest 分级 。 Rockall再出血和死亡危险性评分 注：1、收缩压100mmHg，心率100次/分；2、收缩压100mmHg，心率100次/分；3、收缩压100mmHg，心率100次/分。 积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危 Blatchford评分 注：积分≥6分为中高危，6分为低危 出血征象的监测 症状