感染性休克liuppt课件.ppt

日照市人民医院重症医学科李绪刚 休克的种类 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 低血容量性休克 几个概念 感染性休克也称脓毒性休克，是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndrome）伴低血压休克。 败血症（Septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流，病原菌在血中繁殖而所引起的临床症候群。病程中常有炎症介质的激活和释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹和神志改变等一系列临床症状，严重者可引起休克、DIC和多器官功能衰竭。 病原学 发病机理和病理生理 发病机理和病理生理 细胞代谢障碍和分子水平异常（①内毒素→细胞水肿→线粒体和溶酶体受损→细胞自溶；②细胞因子及代谢产物；③TNF与IL1、IL6、IFN?、PAF等有协同作用），导致代酸，糖酵解增加，氧摄取↓。 电解质、酸碱平衡失调 重要脏器功能结构改变：肾肺心肝脑肠 重要脏器： 肺 心 肾 脑 肝和胃 分 型 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 休克早期表现 鉴别诊断 治 疗 早期液体复苏 早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和维持血压正常水平，保证组织细胞和器官的灌注。 各器官要求液体复苏的条件各不同，如脑、内脏器官的临界血压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏死继发性脓毒症。 EGDT是ICU液体复苏的基本方法 EGDT (Early Goal-Directed Therapy) 早期目标（导向）治疗 即最初6小时内使病人的以下指标达标 CVP（中心静脉压）≥8-12mmHg MAP（平均动脉压）≥65mmHg Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70% SaO2（动脉血氧饱和度）≥93% HCT（红细胞压积）≥30% EGDT的核心内容 血液动力学的稳定！ Rivers在EGDT中指出：为使病人的CVP达到8-12mmHg，可使用500ml胶体或1000ml晶体进行容量负荷试验，直到CVP达标。 这就要求临床所使用的液体，具有良好的容量效力，和维持时间。 晶胶体联合使用：晶胶比2:1 首次复苏时液体输入量：3%体重（严静 浙江医院） 所选用的液体要具有良好的容量效力，是EGDT得以成功实施的基础！ 血液动力学的稳定 实际上，在临床解决血液动力学的稳定，只是液体复苏的一部分 EGDT的终极目标及终点是，恢复有效的组织灌注改善微循环。- Rivers 2001 补碱问题： PH》7.15不提倡应用小苏达。 有哪些组织灌注评价指标？ 胃肠粘膜Phi，微循环的敏感指标 DO2，VO2 氧供氧耗 脏器血流量，如肠系膜动静脉血流量 对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏。 血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，但已有低灌注的患者。 ⑦免疫治疗：临床处于试验阶段，有待进一步探讨。 ⑧ 提高组织氧供 ⑨代谢支持：保持正氮平衡，提高蛋白质及氨基酸摄入量，限制糖摄入，热：氮 维持在100：1左右，提高支链氨基酸比例。 谢 谢！ 0 20 40 60 80 100 死亡率 28day 90day 住院时间 EGDT group standard group EGDT使Severe Sepsis 的死亡率由46.5%降至30.5% Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. 万汶与其他液体相比，可更快的恢复有效循环血量，恢复血液动力学指标，并维持4-6小时 ②纠正酸中毒：根本办法在于改善组织低灌注状态。首选缓冲碱5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠（肝功损害者不用），参考CO2—CP计算5%碳酸氢钠0.5ml/kg或11.2%乳酸钠0.3ml/kg可提高1个vol% （0.449mmol/L）CO2—CP。 ③血管活性药物的应用——调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。扩血管药：?受体阻滞剂（酚妥拉明5～10mg/次＋GS 500～1000ml静滴、氯丙嗪0.5～1.0mg/kg＋GS静滴） ，?受体兴奋剂（异丙肾上腺素0.1～0.2mg%滴速2～4ug/min，心率120次/分为易；多巴胺2～5 ?g/kg、6～15?g/kg）；抗胆碱能药：阿托品（0.3～0.5mg/次）东莨菪碱（0.3～0.5mg/次）山莨菪碱（10～20mg/次），静注10—30 min一次。缩血管药：去甲肾上腺素、间羟胺（10—20m