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围术期输血及液体管理 佛山市第一人民 医院麻醉科 杨承祥 主要内容 液体种类的选择 输血还是补液 补液的时机与量 一、液体种类的选择 晶胶之争30年 晶体论观点：胶体液影响凝血功能、增加药物不良反应、液体超负荷危险增加 胶体论观点：晶体液扩容有限、超量可致组织水肿组织氧供↓组织氧合↓ 输晶体液后液体分布 晶体液1L 晶体液扩容效力为20%。这样，维持正常血容量需要输注的量为失血量的5倍。而且维持时间短，需不断输注。 失血2000ml,如输晶体液需要10000ml，分布在组织间隙8000ml→组织水肿 组织水肿的后果 毛细血管收缩，微循环障碍 肺间质或肺泡水肿，呼吸功能低下 伤口愈合不良 Arieff has reported 13 episodes of fatal postoperative pulmonary edema apparently related to large volumes of perioperative fluid and has estimated an annual incidence of 8,000 to 74,000 such cases in the United States. Rackow et al.Found that 87.5% of their shock patients developed pulmonary edema after RL,but only 22% after albumin or hydroxyethyl starch. 晶体液的作用 补充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 生理需要量组成 机体细胞的生成代谢 呼吸、皮肤及术野的蒸发 尿量 术前禁食禁饮的体液丢失 围术期补液特点 补充有效循环血容量 维持水、电解质和酸碱平衡 给药途径 围术期容量不足的原因 恐惧心理致术前一日饮食减少 手术当日禁食禁饮 术中出血 椎管内麻醉抑制交感神经使血管扩张 静脉和吸入全麻药的直接和间接扩血管作用 理想血浆代用品的条件 快速扩容，并有足够的血管内停留时间 增加组织灌注，改善氧供和氧耗 对凝血功能无影响 无过敏反应和组织毒性 胶体液的优点 保持在血管内，扩容效力强（贺斯初始效力：6%HAES100%,10%HAES145%,均维持4—6h） 防止组织水肿 改善氧供和氧耗 贺斯与明胶过敏反应比较 血液稀释与凝血状态 Heather BP et al 1980年 离体 盐水和明胶 轻度—中度血液稀释—高凝状态 Tuman KJ et al 1987年 体内 明胶 中度血液稀释—高凝状态 Ruttmann J et al 1997年 盐水和海脉素稀释到20%—30%，凝血速度↑ 20%—40%，稀释到60%时，凝血速度才减慢 国人情况怎样？ 吴新民教授的研究 佳乐施和贺斯两组。放血1000—1100ml到HB.80g/L。结果两组PLT、PT、APTT、FIB均在正常范围。TEG显示HES组凝血↑ 机制：①抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ) ②加强凝血酶的作用 ③促进FG聚合沉淀 二、输血还是补液 DO2=CO×CaO2 CaO2=%Sat×1.39×Hb DO2=CO× %Sat×1.39×Hb 血债要用血来还？？！！ 全血的血浆增量效力仅76% 全血增加血浆粘滞度不利于改善微循环 输血的负作用： ①传播疾病：HCV,HBV,HIV ②抑制免疫 ③输血反应 人体对血液成分丢失的耐受限度 血液成分 耐受下限 相应失血量 适用制剂 ------------------------------------------------------------------------- 血容量 100% 0ml(0%) 晶胶体 Hct 80% 1000ml(20%) CRC 血清蛋白 50% 2500ml(50%) 白蛋白 凝血因子 10% 4500ml(90%) FFP ------------------------------------------------------------------------ 因此，必须维持100%正常的有效血容量 围术期输血参考标准