糖皮质激素在脓毒血症中的应用ppt课件.ppt

糖皮质激素在脓毒症中的应用 浙江省中医院ICU 雷澍 体内的作用 对应激诱发的反应的反馈系统的活化，保证人体在防御机制方面不反应过度  应用的现状  应用的新理论依据 相对肾上腺皮质功能不全的发生机制 周围ＧＣ抵抗的发生机制 如何确定存在相对肾上腺功能不全 Features suggesting corticosteroid insufficiency 相对肾上腺功能不全和周围ＧＣ抵抗的发生率 相对肾上腺功能不全:基于ＲＡＩ的不同定义 ,脓毒症及感染性休克时 ,其发生率为 6.25%～ 75% 周围ＧＣ抵抗: ? 相对肾上腺功能不全 相对肾上腺功能不全 一项 由Annane 等完成的189例脓毒性休克患者的队列研究证实,相对肾上腺皮质功能不全的最佳定义为 :快速ＡＣＴＨ刺激实验时 ,皮质醇增加幅度 9μｇ/ｄｌ。应用此概念 ,严重脓毒症时相对肾上腺皮质功能不全发生率约 50% ,28ｄ的死亡率约75% 。 相对肾上腺功能不全 区分相对肾上腺功能不全和肾上腺功能不全 相对肾上腺皮质功能不全与ＧＣ抵抗的关系 相对肾上腺功能不全 1994年 , Briegel等第1次报道 12例外科严重脓毒症及感染性休克病例 ,持续滴注小剂量ＨＣ( 10ｍｇ/ｈ)能减轻全身炎症反应综合征 (ＳＩＲＳ) ,全部病例均获好转。该剂量与促肾上腺皮质激素 (ＡＣＴＨ)兴奋试验后健康人群皮质醇最大理论分泌速率相当。 其后 ,至少有 8篇英文文献得出了类似的结果。 并不一致的治疗结果 所有的脓毒性休克患者需要激素吗 等 待 新的循证医学依据：CORTICUS 我们自己的探索 * * 2003年6月，SSC制定了新的脓毒症治疗指南： 推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松 50mg，q6h，连续7天(C级)；可以同时每日给 予氟氢可的松 50ug ，鼻饲(E级)；避免氢化可 的松300mg/d(A级). 伴发相对肾上腺皮质功能不全 周围ＧＣ抵抗 GC相对不足 相对肾上腺 皮质功能不全 周围ＧＣ抵抗 脓毒症 GC相 对不足 炎症反应过度 循环衰竭 病情 加重 外源性GC ＴＮＦ-α及促皮质素抑素抑制肾上腺功能并降低皮质醇水平 机体ＡＣＴＨ水平偏低 活化的淋巴细胞产生ＡＣＴＨ片段干扰经典ＡＣＴＨ的功能 肾上腺皮质血液灌注不足 皮质醇向炎症部位转运障碍 糖皮质激素受体 (ＧＲ)数目减少和亲和力下降 炎症部位皮质醇浓度调节异常 以ＡＣＴＨ兴奋试验后皮质醇的升幅被削峰为特征 临床症状和体征是决定诊断的关键因素 快速ＡＣＴＨ刺激实验时，皮质醇增加幅度9μｇ/ｄｌ 若任意时间血皮质醇水平低于 552nmol/L（19.3ug/dl) 相对肾上 腺功能不全 ＡＣＴＨ试验后血皮质醇低于 690nmol/L （24.2ug/dl) Symptoms Weakness and fatigue Anorexia, nausea, vomiting Abdominal pain Myalgia or arthralgia Postural dizziness Craving for salt Headaches Memory impairment Depression Findings on physical examination Increased pigmentation Hypotension (postural) Tachycardia Fever Decreased body hair Vitiligo Features of hypopituitarism Amenorrhea Intolerance of cold Clinical problems Hemodynamic instability Hyperdynamic (common) Hypodynamic (rare) Ongoing inflammation with no obvious source Mutiple-organ dysfunction Hypoglycemia Laboratory findings Hyponatremia Hyperkalemia Hypoglycemia Eosinophilia Elevated thyrotropin levels Lancet.