糖皮质激素肺部疾病ppt课件.ppt

* * * * 糖皮质激素在肺部疾病的合理使用 复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所 张静 激素---COPD GOLD指出，稳定期加用吸入糖皮质激素规则治疗对于FEV150％预计值（Ⅲ、Ⅳ期）和反复加重患者的对症治疗是恰当的。 急性加重住院病人应采用口服或静脉应用激素作为附加治疗。推荐级别都是A级。确切剂量不清楚，但口服强的松30～40 mg/d×7～10d是有效和安全的，延长治疗并不提高疗效，而增加副作用发生的危险性。已有并发肺曲霉病的报道。 激素---肺结核病 传统观点：粟粒性肺结核和结核性浆膜炎是应用GC的指征． 目前倾向性意见：粟粒性肺结核，结核性脑膜炎和心包炎 胸膜炎应用GC不能认为是正确的，支气管结核亦非指征． 粟粒性肺结核合并呼吸衰竭是指征，但证据有限．如果存在肾上腺皮质功能不全则应用GC指征更明确． 在AIDS合并结核病应用GC-Meta分析表明胸液吸收快，复发率稍高（p=ns),而Kopasi肉瘤发生率显著增加．总体上不推荐． 激素---支气管扩张症 3个对照试验提示：IGC组较对照组痰量减少18%，6周后PEFR,FEV1.0和咳嗽减少（处于统计学边缘水平）,IGC 8周后痰中白细胞和前炎症因子减少，可能有助于避免进一步的气道损伤． 86例稳定期的队列研究显示，IGC组痰量显著减少，但恶化频率、肺功能和痰脓性状没有改变．PA感染者痰量减少和恶化频率减少较对照组似乎更明显些． 激素---过敏性支气管肺曲霉病 最基本的治疗。急性期推荐应用泼尼松 0.5mg/kg?d，2周后改为隔日给药，疗程3个月。 根据症状、X线改变和总IgE水平减量，总IgE降低35％以上。1年内密切随访，若血清总IgE升高或胸片浸润，即使无症状，也需按急性期方案予以再治疗。 急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40～60mg/天，疗程亦可视病情适当延长 . 慢性激素依赖性哮喘期和肺纤维化期患者需要长期应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。 联合伊曲康唑（口服溶液200mg qd，疗程≥16W），后者可减少曲霉所致炎症反应，加速肺功能和症状改善，并减少激素用量。 吸入用激素制剂可以改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收。 肺炎 肺炎的病理：渗出、变质、增生 ALI/ARDS的病理：渗出期、增生期、慢性纤 　　 维化期 弥漫性肺泡损伤（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多种原因所致肺部损伤的共同病理改变。现在ALI/ARDS成为DAD的代表。 共同途径：炎症－损伤－修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。 重症肺炎的病理要点 低氧血症机制 VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血症的最主要原因 低通气： 肺炎时少见，除非有基础疾病COPD 弥散障碍：重要原因之一，特别是间质性肺炎 (如PCP) 分流： 取决于肺炎严重程度，可高达心输 出量的8%～32% 肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制 丧失 低氧性肺血管收缩，减少无通气或任何低VA/Q肺区的血液灌注，避免VA/Q失衡恶化，防止PAO2急剧降低，是一种代偿机制 肺炎时此种代偿丧失，原因不清楚，推测： NO产生 多机制作用 肺炎的炎症免疫反应 Ⅰ期：前炎症期(即SIRS) 过度炎症反应 和前炎症介质激活（TNF-α,IL-1β,IL-8,IL-6,生长因子，粘附分子等） LPs-LBP结合CD14（单核和巨噬细胞表 面受体）；丝裂原激活蛋白（MAP）激酶； TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-6等↑，刺激Ⅱ级炎症介质↑ 临床相应表现 抗炎物质也开始释放 Ⅱ期：代偿性抗炎反应综合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS) 主要介质：内源性皮质激素、儿茶酚胺、TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体；拮抗物(IL-1ra)、IL-10、IL-4、IL-12 变化规律：生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于非生存者 关键问题 SIRS——CARS 平衡 目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法 免疫调节治疗 过度免疫反应（excessive immune response）包括发展为感染性休克、ARDS及多脏器功能衰竭 免疫反应不足包括老年人、酗酒、糖尿病及有基础疾病（心功能不全或肝硬化） ------免疫麻痹（immunoparalysis）见于危重患者，被认为是VAP主要危险因子 常用的非抗菌药物—免疫调节 激素 IgG 活化蛋白C