放射诊疗许可变更申请表-山东卫生监督网.DOCVIP

放射诊疗许可变更申请表 申请单位：（公章） ? ? 填表日期： 年 月 日 山东省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 “申请编号”及“申请日期不要填写。并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为一人如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是一人，此处填写“法定代表人” 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”。 单位名称、地址等与医疗机构执业许可证登记信息 变更理由一栏，填写变更的原因，不可仅写“变更射线装置”等√ 。 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 变更放射诊疗项目、设备一览表：变更事项栏填写“新增”“注销”“变更”。 申请单位意见：负责人签字蓝黑色钢笔碳素笔手签字不得手签章。要求请山东省省级放射诊疗许可申办程序。医疗机构名称 负责人 负责人身份证号 地 址 许可证编号 联 系 人 联系电话 机构总人数 统一社会信用代码机构代码 变更类别 单位负责人 □ 变更前： 变更后： 单位名称 □ 变更前： 变更后： 单位地址 □ 变更前： 变更后： 放射诊疗场所 □ 变更前： 变更后： 放射诊疗项目 □ 请详细填写放射诊疗项目变更一览表 变更理由 提 交 资 料 □ 1.放射诊疗许可变更申请表； □ 2.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件 □ 5.医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目需提供： □ 5.1放射诊疗工作人员名单；放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；放射诊疗的防护性能检测报告检测报告。 □ 6.医疗机构注销装置、放射性同位素或含密封源装置在清单备注注明报废、停用时间）如涉及放射性，需提供相关机构回收证明复印件。 变更放射诊疗项目、设备一览表 变 更 诊 疗 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 变更事项 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 变更事项 工作场所：级别(个数) 甲级 □ ( ) 乙级□ ( ) 丙级 □ ( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 变更事项 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在 场所 变更事项 核素 名称 活度(Bq) 活度测量日期 申请单位意见 负责人（签字）： 单位（公章）： 年 月 日 审核 机构 意见 经办人(签字) 审核机构(盖章)