子宫内膜异位症endometriosisEMT.pptVIP

子宫内膜异位症的腹腔镜诊治 北京安贞医院妇产科 张 军 Tel:2942 E-mail: junzhangz@ 定义： 传统观念：子宫内膜超过子宫腔范围的外在性生长。 最近观念：有些学者提出，卵巢激素依赖的内膜异位现象为一种生理情况，只有当异位的内膜反复周期性出血，并出现临床症状时，方能认为是疾病。一些前瞻性的研究发现，内膜异位的病情变化有其自身的生物学周期，几乎所有的女性一生中都会出现轻度及表浅的内异症，但由于妊娠或服用避孕药引起的激素变化而自然萎缩。 发病机制 一、组织学发生机制： 1、子宫内膜种植学说 2、体腔上皮化生学说 3、淋巴及静脉播散学说 4、胚胎剩余学说 二、局部腹膜和免役因素： 1、腹水中的白细胞 2、巨噬细胞 3、细胞因子 4、自然杀伤细胞的活性 5、子宫内膜异位病灶中的存留白细胞 6、激素受体及芳香化酶产物 7、子宫内膜的黏附及腹膜的侵袭 三、遗传因素： 临床研究表明，EMT的发生具有家族聚集性，其一级亲属的发病率为6.9%，而患者丈夫的一级亲属的发病率仅为1%，且一级亲属发病者临床表现更严重。1994年，挪威学者调查发现单卵双生子，若其中之一患EMT，则其姐妹同时患病率远高于非孪生姐妹（75%、3.8%）。1997年，Kennedy指出，EMT可能是由多位点基因和环境因素相互作用导致的一种遗传性疾病。 四、环境因素： 近年研究表明，二恶英与EMT关系密切。 令人迷惑的疾病 发病的确切机制仍不清楚 引起疼痛和不育的原因难以解释周全 症状：与病变侵犯部位，病灶浸润深度有很大关系，大约20%患者无明显不适。一、疼痛 1、痛经：是子宫内膜异位症的主要表现。约2/3的患者有痛经，多为继发性痛经，呈进行性加重。 2、非经期下腹痛：约1/3患者有月经期以外的盆腔疼痛。 3、深部性交痛：约20%~30%患者有此症状。 4、经期肛门坠痛或抽痛：约1/3患者有此症状。急腹症：盆腔外疼痛： 二、不孕： 合并不孕可达40%。轻症患者不育的原因可能有黄体功能不足、黄素化未破裂卵巢综合征、免疫因素和相对性高催乳素血症等。 三、月经失调：约15%患者有经量增多或经期延长，少数出现经前出血。 体征凡疑为子宫内膜异位症时，一定要做三合诊检查。 辅助检查 一、? 超声检查 二、 CA125测定 三、 腹腔镜诊断，金标准 分期：采用美国生育协会1985年制定的R-AFS分期1期-微型 1-5分2期-轻度 6-15分3期-中度 16-40分4期-重度 大于40分 子宫内膜异位症分期(R-AFS, 1985) 子宫内膜异位症分期(R-AFS, 1985) 子宫内膜异位症的腹腔镜诊断 腹腔镜检查指征： 对不孕的妇女，如果一般的检查提示没有异常，在经过一个治疗过程（4-6个月）后，仍未怀孕，就应该行腹腔镜检查，在怀疑子宫内膜异位症的病例，治疗应该推迟，直到施行诊断性腹腔镜。 如果主诉疼痛，必须分析症状，以确定腹腔镜是立即进行或稍缓进行 。 探察时间： 传统的检查时间是在月经干净后3-7天， 有作者认为可以在月经周期的任何时间进行，在经期和月经前一天进行，可以观察到病灶出血和经血反流现象。 腹腔镜检查特征 1、含色素性异位病灶：（1）紫兰色结节 （2）血性囊泡（3）散在煤渣样病灶（4）含铁血红素着色（5）点状出血斑（6）浆膜下出血（7）卵巢子宫内膜异位囊肿。 2、无色素性异位病灶：（1）小水泡（2）浆液性囊泡（3）表面隆起。 3、子宫内膜异位症继发性病变：（1）粘连（2）挛缩状瘢痕 探察过程： 借助拨棒，仔细彻底的检查盆腔每一个部位，对外观正常但有粘连的卵巢必须进行分离。探察应包括阑尾。 一般顺序为：前腹壁腹膜-子宫前壁-原韧带-乙状结肠-左输卵管、卵巢、阔韧带、左侧腹壁-子宫后壁-子宫骶骨韧带-盆腹膜-直肠-对侧输卵管、卵巢、阔韧带、右侧腹壁-阑尾、输尿管-膈下、肝胆胃肠 活检： 从安全区域提取，不要涉及重要结构，骶窝、骶韧带、卵巢表面都是较理想的活检区域，不能取活检时可做出形态学诊断（非完全正确）。活检所取标本的阳性率为42-72%，有时活检组织可能见不到子宫内膜异位病灶，应根据形态学改变作出诊断。 治疗：应根据患者年龄、病情轻重、有无生育要求等综合考虑。 一、期待疗法。 二、药物治疗 1、? 假孕疗法：妇康片、妇宁片、安宫黄体酮。 2、? 假绝经疗法：丹那唑、孕三烯酮、GnRH-a.治疗时间问题、副作用、反向添加。 三、手术疗法，有条件和技术的医院，建议首选腹腔镜。 1、? 保守性手术：即保留卵巢和子宫，仅切除子宫内膜异位病灶。