心血管病常用药物的合应用 课件.幻灯.ppt

抗心律失常药物的合理应用 * 抗心律失常药物的副作用 负性变时、变传导作用 负性变力作用 脏器毒性作用 胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常） 致心律失常作用（proarrhythmia） I类抗心律失常药物 （奎尼丁） * 良性室性心律失常的治疗对策 多无直接相关的症状 一般不必使用抗心律失常药物或射频 充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。 症状明显时，应在解释的基础上首选β阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等 一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。 治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准 * 室性心律失常的治疗对策 急性心肌梗死： 早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率； 对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因； 再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物； * 室性心律失常的治疗对策 I类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。 II类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用 IV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速 * 胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著， 胺碘酮是β阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。 胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物 对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。 III类抗心律失常药物 * 胺碘酮用于心力衰竭 有效治疗室上性和室性早搏（I/A） 临床上唯一的无负性肌力作用的抗心律失常药物， 在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢复并维持窦性心律。可以提供电复律的成功率 心力衰竭患者常规使用胺碘酮（III/A） ESC Guidelines. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140 * SCD-HeFT: Mortality by Intention-to-Treat Amiodarone ICD Therapy Placebo 0.007 0.62, 0.96 0.77 ICD Therapy vs. Placebo 0.529 0.86, 1.30 1.06 Amiodarone vs. Placebo P-Value 97.5% CI HR Bardy et al. NEJM 352(2005):225 * 谢 谢 * * * * 让我们先来简单复习一下诊所血压和动态血压的不同点。如图所示： 诊所血压是以传统的血压测量方法，在就诊时间的某一点测量的血压值（即偶测血压） ，它的确反映了患者在某一时间点的血压状态，但诊所血压有相当的局限性：只是在有限的就诊时间段内测量，测量次数少，仅仅反映了血压的个别点值，难以反映全貌；另外，观察误差较大，有可能出现白大衣效应。 动态血压是以动态血压监测方法，在24小时里每1小时或1/2小时多点测量。因此，动态血压可以较为全面和准确地反映血压的“全景”。 举图表为例：患者服用A药物和B药物后，在临床常规检查的个别时间上，测得的诊所血压是非常相近的。这很容易让人认为两种治疗药物控制血压的能力相当。但当采用动态血压监测（ABPM）时就会发现，两药在其他时间段中对血压的控制能力实际上相差非常悬殊。 * 我们再看看在常用的抗高血压药物中，代文的长效降压作用处于什么样的位置。 阿替洛尔和依那普利的谷峰比值都不到0.5，属于短效的抗高血压药物；雷米普利和氯沙坦的谷峰比值仍然较低；而代文80mg与氨氯地平5mg的谷峰比值都超过了6.0，属于具有比较理想谷峰比值的抗高血压药物，真正可以1天1次用药，都能提供长效平稳的降压效果。 临床上常用的ACEI，尽管多数宣称为一日一次的长效降压药物，但出乎多数临床医师意料的是，其中多数药物的T/P比值实际在0.3~0.5之间，属于低T/P比值药物。在加大剂量情况下才会超过0.5，但此时峰效应作用较大，容易造成过度降压的不良反应。 （诸骏仁.中华心血管病杂志1994年10月第22卷第5期:324） 不少国外文献也指出，由于氯沙坦与大多数ACEI一样，并非真正1天1次的长效降压药物。为达到对剂量末的有效血压控制，最好采用1天2次的服用方法。这样就可以改善24小时中最后6小时的血压控制。这6个小时内的良好血压控制具有特别的意义。因为已证实，在此期间，即凌晨的心血管事件的发病危险明显升高。 （N