快速性与慢性心律失常的急诊处.ppt

V4～V6 QRS有明显负向QRS波 是 否 VT V2～V6 QRS波呈QR型 是 否 VT 存在房室分离（心室率心房率） 是 否 VT 室上速经旁道顺传 室速与逆向型房室折返性心动过速（旁道顺传）的鉴别 * 宽型QRS心动过速处理原则： 1、所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。 2、诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。 3、持续性室速的急诊处理。 器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。 * 如患者不伴血液动力学障碍（清醒，无低血压，无心功不全，无心绞痛，末梢循环良好）。可首选： （1）利多卡因，用法为1mg/kg，1分钟静脉注入，若无效亦无低血压等不良反应，5～10分钟后可用同剂量重复给药1次，若室速终止，则需立即开始静脉滴注维持量2～4mg/min，以防复发，一般应用24小时（注意本药可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应）。心衰，肝功不全，老年人剂量应酌减。 * （2）如利多卡因无效，且仍无血流动力学障碍亦无电复律条件时，可试用普罗帕酮1mg/kg，用5分钟时间静脉注入，无效且未出现低血压等不良反应时每10～15分钟可重复相同剂量，总量不超过140mg。室速终止后可以0.5～1.0mg/min速度静滴维持疗效，但时间不宜超过6小时。本药对心功能及传导系统均有抑制作用，且促心律失常作用发生率较高，故急性心梗，心衰病人不宜使用。一般而言，应用两种抗心律失常药无效或病人血流动力学状态恶化时，应考虑非药物治疗，有除颤器设备时应予同步电复律，无条件可行心室程控电刺激终止之，但无除颤器情况下，不应进行心室短阵猝发刺激，因极易诱发室颤。 * （3）胺碘酮静脉注射，适用于利多卡因无效，且无血流动力学障碍，但合并心脏扩大，心衰或急性心肌梗死等情况的持续性室速，或反复发作的室速。静脉注射本药一般对窦房结和QT间期无明显影响，注射速度适当亦较少诱发低血压。用法为3mg/kg，10分钟时间静脉匀速注入，若无效15分钟后可重复静注1.5～3mg/kg，直至总量达9mg/kg。在应用负荷量后以1.0mg/min，共6小时，其后减为0.5mg/min的维持量。第一天总量可达1200～1500mg。静脉维持量一般用2～3天，宜在有效后第一天即开始给口服制剂。 * （4）持续性室速伴血流动力学障碍者首选同步电复律（100～200J）成功率可达95%以上，复律后应静脉推注利多卡因1mg/kg，继之用2～4mg/min静滴维持，以防复发。如电复律后不久室速即复发，应考虑心室插入临时起搏导管，发放程控刺激或起搏频率渐次递增直至超过室速频率，以终止之（超速抑制作用），一旦复律宜用比病人窦性心率略快的频率维持心室起搏，此对室速复发有一定预防作用（操作时应备有除颤器）。 * 警示：在用抗心律失常药或电学方法治疗心律失常时，应对疾病进行整体治疗，特别是要发现和治疗各种诱发因素，如电解质紊乱等。对反复发作室速者有时并用小剂量β阻滞剂与使用镇静剂可获得意想不到的效果。 * 持续性室速处理流程 脉搏是否存在 是 血流动力学不稳定 否 临床稳定 （BP90、胸痛、气急、神志模糊） 电复律200J 利多卡因 75～100mg推注 + 2～3mg/min静滴 控制 同步电复律 是 否 100-200J 稳定 不稳定 重复给利多卡因 负荷量 控制否 是 否 稳定 不稳定 胺碘酮150mg×10’ 1mg/min×6o （负荷量后如无效或） 复发可再给150mg * 持续性室速电复律程序 室速伴血流动