中国疾病预防控制中心环境与健康研究基地申请表.DOC

附件 1 编号：□□□□□□□□ 中国疾病预防控制中心环境与健康研究基地 申 请 表 基地名称： 申请单位： 申报单位 负 责 人： 填表日期： 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所 二〇一七年三月一日制 填表说明 一、本表为获准立项的主要依据，申请单位和个人须如实填写并对内容真实性、完整性负责。 二、申请单位无需填写封面编号，由中国疾病预防控制中心环境所根据申请情况统一编制。 三、基地主任需为由所在地市疾病预防控制中心的主要领导一、申请单位基本信息 基地名称 基地类型 □基础研究 □应用研究 □开发研究 □其他 基 本 信 息 单位名称 通信地址 基地主任 姓 名 性 别 出生日期 学历/学位 职务/职称 研究领域 联系方式 办公电话： 电子邮箱： 基地联系人 姓 名 性 别 出生日期 学历/学位 职务/职称 研究领域 联系方式 办公电话： 电子邮箱： 二、环境卫生科（所）基本信息 科（所）长信息 姓 名 性 别 出生日期 学历/学位 职务/职称 研究领域 联系方式 办公电话： 电子邮箱： 人员构成 博士（人/%） 硕士（人/%） 本科（人/%） 其他（人/%） 正高（人/%） 副高（人/%） 中级（人/%） 其他（人/%） 当年经费 万元（其中，工作经费： 万元；科研经费： 万元） 三、环境与健康领域开展的主要工作及取得的主要成果 （一）环境与健康领域已经开展的主要工作情况 （二）正在承担的主要科研项目(注明项目名称、负责人、经费金额和起止时间等) （三）已经取得的科研成果（以主要完成人完成的代表性学术论文、著作和专利等以及获得科研奖励情况） 注：空白页不足，可另加附页四、研究基地建设计划 （一）申请研究基地理由（基地建设的意义和必要性、重点开展研究方向、国内外的研究现状、拟建研究基地的优势等，2000字以内） （二）研究基地主要目标、工作内容、考核指标及组织实施等 （三）研究基础与工作条件（具备的实验室条件、已有的工作积累等） （四）预期取得的主要成果及考核形式 注：空白页不足，可另加附页五、其他需要说明的问题 本地区是否存在的突出环境健康问题？如有，需简要阐述。 （二）本单位是否具有良好的资源条件（如信息化、样品库等）？如有，需简要阐述。 （三）本单位是否可为基地驻点人员提供必要的工作和生活条件（如办公和住宿场所等）？如可以，需简要阐述。 （四）本单位是否可为研究基地提供独立的办公用房？如可以，需简要阐述。 （五）本单位是否给予研究基地配套相关经费？如有，可注明经费数目及来源等。 注：空白页不足，可另加附页六、所在单位审核意见 单位公章： 单位负责人签字（签章）： 年 月 日 七、本级卫生主管部门审核意见 单位公章： 单位负责人签字（签章）： 年 月 日 八、省（自治区、直辖市）疾病预防控制中心审核意见 单位公章： 单位负责人签字（签章）： 年 月 日 九、中国疾病预防控制中心环境所专家评审意见 专家意见： 专家小组签名： 专家小组组长签名： 单位公章： 年 月 日 7