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感觉反应调查(家长问卷) 儿童姓名:________(男/女) 出生日期：__________年龄:_______ 诊 断:____________________________________________________ 填表人:___________与儿童关系:__________填表日期:_____________ 填写指引 1．请在最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“∨” 2．请回答所有题目，如果你无法作出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当地描述儿童的情况，请填上“×” 3．在每段分题下，可写上其他评语 评分标准： 总 是 1 当该情况出现时，你的儿童总是作出此等行为反应-100%的时间 常 常 2 当该情况出现时，你的儿童常常作出此等行为反应-75%的时间 有时候 3 当该情况出现时，你的儿童有时候作出此等行为反应-50%的时间 很 少 4 当该情况出现时，你的儿童很少作出此等行为反应-25%的时间 从 不 5 当该情况出现时，你的儿童从不作出此等行为反应-0%的时间 感觉处理 A．听觉处理 总 是 常 常 有 时 候 很 少 从 不 1 2 3 4 5 1. 对突然而来或嘈吵声有负面反映（例如：听到吸尘机声、狗吠声风筒声时会哭泣或躲藏起来） 2. 用手掩耳逃避声音 3. 不能在收音机播放的情况下完成工