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⑸病历书写的完整性? ①病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； ②各类医师的签字齐全；? ③病人各种同意书的签字；? ④各种检查、治疗在病历中都应进行记载；? ⑹法律法规规定的要求??? ?? ①、拒绝出现不合法的修改记录????? ②、严禁医师代签字。 卫计委医疗机构病历管理规定（2013年版） 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录（术后病程记录）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、耐药菌表、各种评估表、路径表单。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录（术后病程记录）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术风险评估表、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书（包括各种知情同意书）、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录、耐药菌表、各种评估表、路径表单。 病历的封存与启封 第二十四条　依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 　　医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 封存与启封 第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。 第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。 　　按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 第二十七条　开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 8、临床科室质控记录 随时记录质控检查的内容 运行病历质控检查要求 质控员每周检查每位一线医生病历不少于2份。 必查病历有 1、两周或一个月内再住院。 2、住院超过30天/20天、 3、非计划再次手术。 4、手术后并发症、 4、6种单病种过程质量管理的。 5、输血 检查时间：第*周*月*日 住院号:******（2周再入院或如心梗单病种），存在XXXXX问题。 住院号:******存在XXXXX问题。 9、临床科室质控会 月质控小组评析 科室每月召开一次质量评析会， 对质量与安全做回顾性分析，并提出持续改进措施，列出下月质控工作的重点。在记录中要体现出持续改进的过程。即：体现出存在的问题、针对问题提出的整改措施、整改后达到的结果 . 临床科室质控会 例：参加人：最少有科室质控小组 内 容（建议） 1.指标①医疗指标 病人及手术数、住院日、甲级病例率。②住院超30天、非计划再手术、2周与30天再次入院、代表专业水平的病例数/病历号;③进入临床路径例数;④6种单病种质量管理例数、上报。 2、科室、各部门检查/反馈的主要问题。（合理用药、血；围手术期；手术并发症；院感；急危重；缺陷、满意度、危急值） 临床科室质控会 3. 回顾性分析讨论。如科室质量与安全管理要点的成绩、亮点，存在的共性问题，典型病例的经验与不足，等等事宜。 4、改进措施及下月质控工作重点（针对性的）。 5、科室其他质量与安全事宜。 10、医技科室质控 日常质控检查 1.科主任、质控员每2周必须检查1次各专业组质控运行情况。 2.质控员应每2周定期对检查报告作抽查，重点是内容审核及签字情况，尤其急诊、ICU、NICU等重症科室的报告单。影像科室抽查报告不少于总数的1/4，检验科不少于总数的1/10。 医技科室质控 3.每2周定期抽查对‘危急值’的发现、报告、记录等流程落实情况，是否及时、准确。 例：检查时间： *月*日 技术组质控情况XX问题 医师组质控情况XX问题 改进措施：提出XXXX整改（或在交班会提出）。 （检验科按生化、临检、微生物等专业的室内质控情况分开记录）。 CQI：“80/20”原则 朱兰博士指出：“质量问题有80%出于领导