胸外科月质量与安全管小组活动 副本.doc

2015年1月质量安全管理小组总结 时间：2015年03月 07 日 地点：医师办公室 主持人： 参加人员： ------------------------------------------------------------------------------------ 科室质量与安全管理小组全年质量与安全指标完成情况统计 一、科室运行基本监测指标： 出院病人总 23 例； 危重抢救例死亡例患者平均住院日床位使用率总例死亡例15 日内再住院例31 日内再住院例平均住院平均住院费用。 总例死亡例术后非再手术例平均住院日平均住院费用。 择期手术后并发症发生医源性气胸发生医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生因用药错误导致患者死亡发生手术过程中异物遗留发生输血反应发生输液反应发生住院患者压疮发生压疮医院内跌倒/坠床发生 质量与安全管理指标 目标 2015年1月 2014年1月 增长或减少 出院病人 收入（万元） 1 平均住院日 2 平均住院费用（元） 3 床位使用率 4 药占比 5 抗生素药占比 6 器械占比 7 手术例数 术后并发症 8 国家基本药物金额比例 9 住院患者抗菌药物使用率 10 住院患者抗菌药物使用强度 限制级送检率 特殊级送检率 11 输血适应症合格率 12 甲级病案率 13 传染病报告率 14 医院感染发生率 15 医疗安全不良事件报告例数 16 出院患者随访率 17 知情同意书合格率 18 住院患者3日确诊率 19 入出院诊断符合率 20 治愈好转率 21 住院超30天患者病情分析率 22 住院危重患者抢救次数 23 住院危重患者抢救成功率 24 临床路径入径率 25 临床路径完成率 26 非计划再次手术例数 27 I类手术切口甲级愈合率 28 I类手术切口感染率 29 临床主要诊断与病理诊断符合率 30 I类切口手术预防用抗菌药物比例 31 手术安全核查率 32 手术后并发症例数 一、心胸外科2015年1月病历质控分析： 本月份科室质量完成情况： 工作量指标：出院（转出）23人次，病历甲级率：100%。其中书写5份，17份，1份。 现病史(3例次)：婚育史（1）： 外科查体（2）： 病程记录（1）：。 首程（0）： 诊疗计划（0）: 上级医师查房（0）： 临床路径（0）： 首页（0）： 出院诊断”。 病情评估（0）： 医嘱（2）：。 手术协议书（0）： 出院漏打印（2）：。 整改措施： 加强病历书写规范再学习； 对书写不认真相关人员进行严厉批评，督促查找原因、认真整改。 加强三基训练，尤其是查体规范、病历书写规范。 加强环节病历质控，减少病历缺陷。 加强责任心，充分认识到病历书写的严肃性，写完后认真检查防止低级错误发生。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 本月上级医生查房制度书写、首程整改较好。但出现的打印不及时、诊断不规范等较严重，已将检查结果反馈给相关责任人，分析了原因,决定认真整改。 二、心胸外科2015年1月危机值情况分析 1月份我科共记录0个危急值。 （一）、危急值分布： 危急值项目 影像 分析 凝血 分析 血气 分析 细菌 培养 血常 生化 规血型 记录个数 0 0 0 0 0 0 1.图表分析：1月份由于我科无危重患者，未出现危急值登记。 （二）、危急值管理存在的问题： 1月无危急值报告，如需特殊处理，均可于His系统中追踪到医嘱，但晨会提问时，发现以下问题： 1.危急值具体数值掌握不熟练，如血钾危急值？ 。 原因分析： 以上问题整改措施： 认真学习危急值相关数据，熟练掌握。充分利用晨会等进行全面提问。 ⑵每月2次进行危急值登记及记录的督导工作。 （三）、下月危急值工作重点 1.继续加强全员危急值学习、督导工作。 2.科主任、护士长负责监督危急值登记及病程记录问题。 3.继续学习核心制度及规章制度，提高科室医护人员责任感，规范诊疗行为。 三、心胸外科2015年1月医疗安全（不良）事件处理总结 本月我科共发现不良事件0例，上报0例。医疗纠纷发生0例。 既往我科医疗安全不良事件主要为药物不良反应，其他类别如违反操作规程、医疗文书书写不及时书写错误、查对制度落实等还存在缺陷，要认真反思。今后还要采取激励措施，积极上报，以便发现隐患总结教训，改善服务。 2015年1月虽然