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腹腔镜手术麻醉进展 　　【关键词】 腹腔镜手术；麻醉方法 　　文章编号：1003-1383(2007)02-0204-03中图分类号：R 614.1文献标识码：A 　　自1989年腹腔镜下胆囊切除术首次报道以来，腹腔镜手术现在已不再局限于上腹部手术，其它许多器官的手术也可在腹腔镜下完成［1］。由于手术时CO2气腹及体位改变等带来的生理影响，故国外均在全麻下实施。不同手术体位，不同程度的CO2气腹压力和手术时间对不同病人的生理影响也不尽相同，目前国内腹腔镜手术的麻醉选择为硬外麻醉和气管内全麻并存，笔者就不同麻醉方式对机体生理影响以及腹腔镜手术常用的麻醉方法等研究进展作一综述。 　　 　　一、腹腔镜手术及麻醉方式对机体的影响 　　1.人工气腹、手术体位和麻醉方式对呼吸的影响 二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，对呼吸的影响较大。人工CO2气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减少30%―50%［2］，同时CO2通过腹膜和内脏快速吸收，会引起动脉血二氧化碳分压(PaCO2)不同程度的升高。部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通过增加呼吸频率进行代偿，PaCO2可以保持在正常范围，机械通气保持分钟通气量稳定，PaCO2则渐进性升高，一般充气15―30分钟达到平衡，之后不再继续升高，升高的幅度与腹腔CO2压力有关。呼气末监测PETCO2可间接反应PaCO2，正常情况下PETCO2小于PaCO2约3―6 mmHg。硬膜外麻醉辅以一定程度的镇痛镇静，在低气腹压（8―10 mmHg）条件下，气腹压对通气量的影响明显减少［3］。如果能把镇静深度控制在Rayman分级2―3级，则既能使患者处于安静状态，又能保持一定清醒程度及足够的通气量，并避免发生低氧血症的危险。林成新等人［4］发现，妇科腹腔镜手术头低臀高即T体位CO2气腹下，采用硬膜外麻醉，保持自主呼吸，随着病人呼吸做功增加，其呼吸肌的压力-时间指数（PTI）明显增加，随着手术时间延长，病人的呼吸力学可发生明显改变，可能出现呼吸肌疲劳现象，此时应改行气管插管全身麻醉为宜。 　　2.人工气腹、手术体位和麻醉方式对循环功能的影响 腹腔镜手术时人工CO2气腹、病人体位和高碳酸血症、麻醉深浅及迷走神经张力增高和心律失常等均可???响患者的循环功能，表现为心排血量下降，高血压、体循环和肺循环血管张力升高。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。成人应用硬膜外麻醉，因部分交感神经受到阻滞，迷走神经活动相对亢进，气腹刺激腹腔牵张感受器，通过腹腔神经丛及迷走神经反射致心率减慢，气腹后心输出量随心率和体循环阻力下降明显减少［5］。硬膜外麻醉能拮抗气腹引起的循环阻力增加，从而改善心肌供血，减轻心脏作功，使心肌复极时间加快，对于ASAⅠ―Ⅱ级的患者，硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术气腹后心电图Q-T离散度（Q-Td）并未延长［6］。全麻联合硬膜外阻滞可维持腹腔镜胆囊切除术病人心率变异性于麻醉前水平［7］，并抑制腹腔镜手术应激反应时血液动力学的急剧变化，可维持自主神经系统功能的稳定。 　　3.CO2气腹对脑血流量的影响 腹腔镜手术时必须建立CO2人工气腹，CO2弥散力强，腹膜面积大，CO2经腹膜和内脏吸收，致血CO2分压及PETCO2上升，很容易形成碳酸血症，妇科病人常采取头低臀高位，更易导致脑血流增加，颅内压增高［8］。单闯等人在腹腔镜肾囊肿去顶术中观察到腹膜后CO2气腹对脑血流(CBF)的影响［9］，CO2气腹可使CBF明显增加，且随气腹时间延长，CBF增加更加明显，一方面由于CO2吸收引起高碳酸血症，而CBF对CO2存在正常的生理反应性，当PaCO2在2.7―8.0 kPa范围内与CBF呈直线相关，PaCO2每升高0.13 kPa（1 mmHg），CBF增加1―2 ml?100g-1?min-1。另一方面是腹内压增高刺激交感神经，导致平均动脉压(MAP)增高，同时伴有微血管痉挛而致血流减少，CBF增加主要体现在局部大血管，形成脑充血，从而使脑组织氧摄取和利用减少。 　　4.腹腔镜手术和麻醉对肝肾功能的影响 Tan等［10］对腹腔镜胆囊切除术(LC)和开腹胆囊切除术(OC)以及腹腔镜结直肠癌切除术(LCR)和开腹结直肠癌切除术(OCR)患者的血清肝脏转氨酶（ALT和AST）进行检测，结果腹腔镜组术后48 h内的ALT和AST均显著升高(P0.05)，除LCR组以外，术后1周肝酶均恢复至正常水平，LCR组仍然保持较高水平，其病理产生机制主要是腹内压(IAP)增高压迫内脏血管，使胃肠血管，肝血管和门静脉阻力增加，从而导致内脏动脉反射性收缩，以防止内脏毛细血管床压力升高而使体液外渗，进一步减少内脏血流。其次IAP增高和腹膜张力增大可直接刺激垂体加压