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ICU呼吸机相关性肺炎发生原因分析及预防研究 　　【关键词】 ICU； 呼吸机相关性肺炎； 原因； 预防? 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.101 　　?? 　　 机械通气对急救患者的生命支持已广泛应用于临床，由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理功能和防御功能，使机械通气并发症――呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率增加。国内文献报道，VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%[1]。国外文献报道，VAP发生率为12.2%，病死率为29.3%[2]。VAP的发生导致患者住院时间延长，治疗费用增加，病死率增高，影响原发病的预后。笔者现对呼吸机相关性肺炎的发生原因及预防研究综述如下。? 　　1 VAP的诊断标准? 　　机械通气48h以上，具备以下2项以上表现：（1）体温≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃。（2）外周血白细胞（WBC）10.0×10?9/L或[3]。? 　　2 发生原因分析? 　　2.1 人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能 使用机械通气的患者由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，使黏膜干燥，排痰不畅，增加了肺部感染率；同时可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降，从而引起或加重缺氧、炎症。使用机械通气后由于通气量的增加，如吸入的气体湿化不足，将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失，痰液变稠，严重时可因痰栓导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症；如湿化过量，将导致痰液过度稀释，使吸痰次数增加，从而增加呼吸道黏膜损伤的机会，有可能导致肺部感染率的增加。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[4]。? 　　2.2 患者本身抵抗力下降 上呼吸机患者多为慢性阻塞性肺部疾病或老年患者，神经系统及心肺复苏术后、颅脑损伤的患者。慢性阻塞性肺部疾病或老年患者因肺泡弹性降低，支气管纤毛运动减弱，气道纤毛清除分泌物的功能下降，有效咳嗽能力减弱，肺部感染的发生率就增加；神经系统及心肺复苏术后患者多为昏迷并长期卧床状态，呼吸道分泌物排出受阻，加之水电解质紊乱、营养失调、皮质激素应用等均可诱发肺部感染；颅脑创伤术后，机体免疫力下降，早期因病情需??及防止脑水肿的发生需要禁食及控制液体的出入量，加上高热脱水，消耗体内大量热量，营养供给不足，急性期可出现负氮平衡，加速机体衰弱，易引起感染。? 　　2.3 呼吸机管道污染是引起VAP发生的原因之一 呼吸机管道污染来源于机械通气患者呼吸道定植菌的逆行扩散，呼吸道细菌逆行扩散到呼吸机管道冷凝液中，与VAP的发生密切相关[5]。由于在人工管道和气道中产生一定的温差，容易在管道中形成冷凝液，随呼吸进入人工气道的微生物容易在管道中因冷凝液而产生微生物聚集，当冷凝液的反流，可形成气溶胶直接进入终末细支气管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行扩散，导致VAP的发生。传统的可重复消毒的呼吸机管道在使用过程中会产生大量冷凝液，频繁倾倒冷凝液易造成交叉感染，同时需要频繁更换呼吸机管道[6]，机械通气被迫中断会加重肺损伤，不仅不能减少污染，而且还会使VAP发生率增加，增加患者的医疗费[6，7]。胡安荣[6]研究发现，气道与呼吸机湿化罐通过机械通气过程，形成循环途径引起相互感染。吴惠平等[8]研究证实，冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源之一。? 　　2.4 不当的体位致误吸及病原菌移植 机械通气患者9%~70%可发生吸入性肺炎，其原因与胃内容物有关，胃内定植菌则可通过口腔→鼻腔→支气管途径进入下呼吸道而引起感染，胃被认为是医院内肺炎致病的重要储藏所[9，10]。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸的最危险的因素[4]。口腔部定居的细菌是VAP最常见的感染源，在建立人工气道过程中导管通过口腔时带入气管，发生呕吐或进食出现呛咳进入气道而引起。由于人工气道的建立，口咽与下呼吸道的屏障作用直接受到损害，误吸发生率极高；声门与气囊之间形成死腔，由较多的分泌物积聚，形成“黏液糊”是细菌生长繁殖的良好温床，这些分泌物经气囊旁侧流入肺部是引起呼吸机肺炎发生的重要来源[11]。? 　　2.5 医务人员不注意手的消毒及无菌技术原则 医务人员的手为细菌寄殖，任何一种医疗护理方案的实施都是由医务人员的手具体完成，故医务人员的手常被致病菌污染或一次性致病菌寄殖，在进行各项医疗护理操作时增加了交叉感染的机会。? 　　2.6 抗生素的广泛、不合理应用致菌群失调，耐药菌株增加，降低了患者的抵抗力，抗酸剂的使用增加了细菌定植[12]。? 　　2.7 空气污染 ICU危重患者多、人员走动及排泄的二氧化碳、汗水、分泌物都带有大量的细菌，造成空气污染，患者吸入污染的空气致肺部感染。? 　　2.8 机械通气