ICU护理记录中存在护理风险原因分析及对策.doc

ICU护理记录中存在护理风险原因分析及对策 　　【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0199－01 　　护理风险是指医院内的患者在护理中有可能发生的一切不安全事件。ICU患者一般为病情危重、疑难的患者，疾病复杂、不可预见 。患者及其家属缺乏相关的医学知识，对医疗护理的高风险性和不稳定性缺乏了解，对抢救和治疗效果的期望值过高，再加上社会上的一些不良因素，造成对医务人员的不信任。医护人员稍有不慎，就可以导致医疗护理纠纷的发生 。护理文书是医患纠纷的举证依据,护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一分法律责任［1］。因此，护理记录成为重要的法律文件。如果护理记录的书写和管理不规范，一旦发生医疗纠纷，会因护士无法自圆其说而导致败诉。本文调查分析我院ICU护理记录中存在的护理风险， 以期提高护理文件记录水平，规避医疗护理风险。 ? 　　1 资料与方法 　　1．1 一般资料：选择2010年12月我院ICU护理记录89份，其中内科68份， 外科21份。 　　1．2 方法： 对照安徽省《病历书写基本规范》，逐份查看89份护理记录，并记录存在的护理风险问题。? 　　2 结果 　　18份ICU护理记录中存在的护理风险，其中护理记录中概念模糊、描述不清的5份，护理记录字迹潦草1份，刀刮2份，眉栏缺项2份，没有针对性及动态性评估5份，医护记录不统一3份。? 　　3 讨论 　　3．1 ICU护理记录中存在的护理风险分析： 　　 3．1．1 护理记录中用词不准确、概念模糊、描述不清：这种风险在本调查中所占比例最高，这与护士书写基本功欠缺、专业知识缺乏有关。如对腹痛患者疼痛的部位、性质、程度描述不清，外伤病人未描述伤口面积，院外带人压疮者未描述具体的分度，留置导尿的患者未描述尿液的颜色、量及性质等。以院外带入压疮者为例，如果护理记录对压疮描述不清，一旦患者与护理人员发生纠纷，可诉原先无压疮或没这么严重，其压疮与护理工作不到位有关。 　　 3．1．2 护理记录字迹潦草， 涂改，眉栏缺项：这与ICU工作紧张，护理人员缺编，书写时间得不到保证或护士的书写态度不认真有关。记录中发现部分护士字迹潦草、难以辨认，对重要数据或内容有刮、粘、涂的现象，眉栏不完整，常漏填患者年龄、性别。若出现纠纷，患者或家属发现重要数据出现涂改现象，就会以护理记录失真为由，使其不能作为法律凭证。 　　 3．1．3 记录千篇一律，没有针对性及动态性评估：这与护理人员工作不到位有关。记录没有体现根据疾病特点及患者个人特征进行的针对性护理，描述笼统，不能体现病情的动态变化。如对注射胰岛素过量而导致低血糖的糖尿病患者无用药指导的记录；使用物理或药物降温后未评估体温情况，或评估1次为“体温稍降”后未继续评估或采取措施；患者烦躁不安肌内注射止痛药后来评估烦躁不安是否缓解情况。一旦患者或其家属对护理工作不满，就可因护理记录中对病情的观察不到位而指责护士责任心不够。 　　3．1．4 医护记录不统一、内容不相符：这与医护间缺乏沟通有关。如护理记录中患者主诉为“胸痛”，而医生病历中记录为“胸闷”；护理记录中患者瞳孔“对光反射消失”，而医生病历中记为“对光反射迟钝”；医护记录中通知病危或患者死亡的时间不一致等。若出现医疗纠纷，患者及家属可因医护记录不一致而怀疑记录的真实性、可靠性。 　　 3．1．5 对特殊检查及治疗的告知未请患者或其家属签字：这与医务人员工作作风不严谨有关。如对于危重患者检查转运过程中可能存在的风险，未告知家属并要求其签字；对患者使用约束带前，未告知家属并取得其理解签字；对于病情尚不稳定者，患者或其家属不听劝告，要求自动出院，医护人员未要求其签字等。以患者上约束带为例，家属可能因为无签字表示理解同意的记录，而指责护士未进行人性化的护理，对患者粗暴。 　　3．2 对策： 　　3．2．1 加强对法律知识的学习，提高护士的自我保护意识： 请医院的法律顾问到科室讲解《医疗事故处理条例》及各种法律知识；收集一些因护理记录缺陷而导致护理纠纷的案例，给科室人员共同学习；科室护理文件记录质控小组指出以往的科室内护理记录中存在的问题及潜在风险，让大家共同反思、讨论。提高护理人员的法律意识，使其深刻认识护理记录的重要性及法律意义，在工作中加强对患者及其家属的安全宣教，并及时请患者或其家属做好签字记录。 　　3．2．2 提高护理人员的书写能力： (1)加强护理人员对专业知识的学习，鼓励护士参加各种形式的继续教育及加强“三基三严” 培训，加强专科知识的培训与考核，提高护士观察问题和综合分析问题的能力，规范医学术语的使用。(2)组织护士学习中华人民共和国《病历书写基本规范(试行)》及安徽省《病历书写基本规范》，要求其遵守护理记录书