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交替半身照射在血液肿瘤治疗中临床应用 　　 【关键词】 交替半身放射治疗； 血液肿瘤； 操作方法 　　 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.089 　　 血液肿瘤，一般包括急慢性白血病、淋巴瘤、多发骨髓瘤。按照WHO2008分类，血液肿瘤可分为髓系肿瘤和淋巴组织肿瘤两类，髓系肿瘤包括急性髓系肿瘤、骨髓增生异常综合症、骨髓增殖性疾病，淋巴组织肿瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，常见的骨髓瘤、急慢性淋巴细胞白血病被归属于非霍奇金淋巴瘤。对于这些血液肿瘤，治疗手段主要是化疗、放疗和造血干细胞移植。现代的联合化疗，可使血液肿瘤的总的长期生存率达到20%~60%，对于急性早幼粒细胞白血病更可以达到70%~80%。造血干细胞移植治疗能达到更好的疗效，总的长期生存率可到达40%~80%，对于慢性粒细胞白血病，更可达到50%~90%[1]。交替半身放射治疗(alternative half body irradiation， AHBI)，是化疗与放射治疗的结合，就其机理可以看作是自体干细胞移植(auto-PBSCT)一种，其疗效在联合化疗与造血干细胞移植之间，接近自体干细胞移植，治疗成本接近联合化疗，可作为中危分组患者的可供选择的临床试验之一。 　　1 半身照射疗法的历史 　　 肿瘤放射治疗就是用放射线治疗癌症。放射治疗已经历了一个多世纪的发展历史。在伦琴发现X线、居里夫人发现镭之后，很快就分别用于临床治疗恶性肿瘤。目前，放射治疗仍是恶性肿瘤重要的治疗方法。半身放射治疗技术最初被设计于多种晚期肿瘤的姑息性治疗(减症治疗)，具有迅速缓解症状、短期遏止癌细胞增殖和扩散等显著效果。上个世纪40年代起国外已有相应研究奠定了半身照射的生物学基础[2]。Nothdurft等曾对狗接受全身照射(TBI)和半身照射(HBI)后的骨髓造血功能变化作了研究，发现相对于TBI，HBI后血中粒/单祖细胞(GM-CFC)开始回升及达到正常的时间显著增快[3]；推测其机理是HBI后，未照射处红骨髓加速动员静止期细胞进入增殖周期，缩短缓慢增殖细胞的生长周期，加快干细胞和各系列前体细胞增殖速度，释放后通过血循环重新种植到照射区的骨髓腔内，重建照射区的造血组织[4]。射线会破坏髓血屏障，便于血循环中造血干细胞向红髓中迁移、种植，重建造血[5]。随造血组织的快速重建，明显减少感染、出血、贫血的发生，减少持续时间，减轻严重程度[6]。 　　2 交替半身照射的临床应用 　　 1990年Martens等[7]用可移植性大鼠急性粒细胞血病模型(brown norway rat acute myelocytic leukemia， BNML)进行大剂量环磷酰胺处理后，骨髓内残留的白血病细胞第20天才开始迁移播散，而造血干细胞于第2天便开始迁移播散。1991年褚建新等根据化疗后造血干细胞和白血病细胞迁移播散的这种时间差，最早设计出用AHBI治疗人类白血病的方法，即在完成某种大剂量化疗药物处理后，立即进行患者上半身的HBI，2~4周后进行下半身的HBI[8]。推测其机制是，骨髓造血细胞和白血病均有再生和再殖能力，在大剂量化疗药物打击下，造血干细胞在体内迁移快于白血病细胞，未照射部位的正常造血干细胞在第2次照射前已经迁移到已照射部位(上半身)骨髓腔种植、发育、增殖，使患者的造血功能得以重建，原理同自体骨髓移植，在白血病细胞开始迁移前进行第2次照射(下半身)[9]。在大剂量化疗药物和放射线的双重打击下最大限度的杀灭了白血病微小残留病灶(MRD)，同时利用了正常造血干细胞的迅速增殖和迁移特性，交替从屏蔽区骨髓向受照区种植而重建造血，达到清除MRD和重建造血???双重目的。实际上，在AHBI过程中，体内造血系统发生了自体干细胞移植。我国学者毛文玉等[10]首先将AHBI成功应用于临床--成人急性淋巴细胞白血病，之后朱华淳等[11]应用于多种血液肿瘤，魏嘉?等[12]进一步比较了AHBI与自体干细胞移植(Auto-PBSCT)，结论是两种方法治疗急性淋巴细胞白血病无明显差异。Miszczyk等确认了AHBI半身6~8 Gy的放射剂量(单剂量)的安全性[13]。 　　 交替半身放射治疗(AHBI)是由化疗预处理和2次半身放射治疗两部分构成。其主要适应证是完全缓解后的各种血液肿瘤，部分学者认为AHBI对放疗敏感的血液肿瘤疗效较好[14]。血液肿瘤患者长期生存的关键在于自身正常免疫系统的恢复，AHBI是建立在血液肿瘤已经获得完全缓解基础上的，它的主要目标不是如何杀灭肿瘤细胞，而是重建正常免疫系统，从这层意义上说，AHBI对各种血液肿瘤的疗效没有本质差别。对于没能获得完全缓解的血液肿瘤患者，AHBI可作为姑息治疗的手段，这种情况下的疗效主要取决于肿瘤细