澳门制作本土情怀澳门基金会巿民专场演出徵.PDFVIP

2018 “‘澳門製作 本土情懷’澳門基金會市民專場演出” 徵集活動報名表 甲部份：申請者基本資料 一. 申請者資料 1.1 申請機構名稱（中文）： 1.2 申請機構名稱（外文）： 1.3 註冊會址： 1.4 通訊地址： 1.5 註冊年份： 1.6 電話： 1.7 傳真： 1.8 電郵： 1.9 代表人姓名： 1.10 聯絡人姓名： 1.11 代表人職位： 1.12 聯絡人職位： 1.13 代表人電話： 1.14 聯絡人電話： 二. 銀行帳戶資料 2.1 銀行名稱： 2.2 帳戶名稱： 2.3 帳戶號碼： 乙部份：申請項目說明 一. 項目內容 1.1 項目名稱： 1.2 項目主題： (請選擇一項最適合的項目，將由相關評估小組作評審) 舞蹈 戲劇 音樂 綜合藝術 1.3 協辦機構或合辦社團： (如為合辦項目，請附上合辦社團授權書，聲明獲授權之社團代為處理向本會申請資助之事宜。) 1.4 舉行日期： 2018 年 月 日 至 2018 年 月 日 (共______場) 1.5 座位數目 / 可容 舉行地點： 納人數： 1.6 對象： 預計入座人數： 1.7 社團簡介及過往舉辦活動的概況（500 字以內）：（註：作為評審標準第 2 項的評分） 二. 項目簡介 2.1. 預期社會效益(成效) （註：作為評審標準第 4 項的評分）（請用點列形式）： 推動藝術發展之作用（註：作為評審標準第 4 項的評分）（請用點列形式）： 藝術特色或創新點 （註：作為評審標準第 5 項的評分）（請用點列形式）： 三. 項目預算 3.1 支出預算明細（註：作為評審標準第 6 項的評分） 預算基礎： 按過往開展同類項目的經驗推算； 以報價單為依據； 一般估算； 其他(請說明) ______________________________________________＿＿ 註： 1 、有關以下費用所包括之項目請詳見章程第 7 點； 2 、每細項批給之資助金額將按照總批給金額乘以申請者提供之支出比例計算。 每個支出項目所 金額 支出項目 詳細說明 佔總支出比例 (100%) (澳門幣) 場地租賃費 製作費 創作費 人員津貼 (請註明人數及每名演 職員費用) 推廣及宣傳費用 預算支出總額： 澳門幣 向其他機構或個人作出的資助或贊助申請總額及其獲批結果： 金額(澳門幣) 1. ________________________________________________________ _____________________ 預 2. ________________________________________________________ _____________________ 計 3. ______________________________________