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侵袭性肺真菌病临床误诊分析 　　摘 要 目的：探讨侵袭性肺真菌病发病的危险因素、临床特征、诊断、误诊原因分析和治疗。方法：回顾性分析近1年来收治侵袭性肺真菌病24例的临床资料。结论：肺真菌病的临床诊断困难，误诊、漏诊、过诊、过治较多，愈后较差，病死率高。? 　　关键词 肺疾病 肺真菌病 诊断 误诊分析? 　　 　　资料与方法? 　　 　　 选用我院2006年1月以来的住院患者，通过对患者的基础疾病、症状、体征、胸部X线、痰、肺组织活检等综合分析，由主治医师职称以上医师确诊为侵袭性肺真菌病的病例24例。其中男13例，女11例，年龄36～85岁，平均67±9.2岁。诊断符合侵袭性肺真菌病的分级诊断标准［1］，误诊标准是诊断为其他疾病或延误诊断而未及时抗真菌治疗者，误诊时间是3～23天。? 　　 　　结 果? 　　 　　基础疾病：其中慢性阻塞性肺疾病10例（41.67%），右心衰竭4例（16.67%）??重症肺炎、在外院使用大量抗生素3例（12.50%），肺癌2例（8.33%），支气管哮喘、长期应用糖皮质激素2例（8.33%），器官移植1例（4.17%），原发感染2例（8.33%）。? 　　临床症状、体征：咳嗽19例（79.17%）；咳痰14例（58.33%），其中黏液痰5例，胶冻痰3例，白色泡沫痰2例，痰中带血2例，脓痰1例，大咯血1例；胸痛11例（45.83%）；气短10例（41.67%）；口腔真菌斑9例（37.50%）；肺部可闻及干湿?音14例（58.33%）；发热21例（87.50%），其中37.3～38℃11例（52.38%），＞38℃10例（47.62%），呈不规则热型。? 　　影像学检：均行肺CT检查，肺叶、段、小叶实变影13例（54.12%）；结节肿块影4例（16.67%），3例为大片状不规则高密度影（12.50%）；空洞2例（8.33%），其中1例为孤立新月形透光区球形影，1例粟粒状影（4.17%）；合并或单独胸腔积液4例（16.67%）。? 　　实验室检查：血常规示，白细胞＞10×109/L 12例（50.00%），白细胞＜4×109/L 2例（8.33%），中性粒细胞＞70% 15例（62.50%）。白色念珠菌18例（75.00%），肺曲菌病5例（20.83%），毛霉菌1例（4.17%）。? 　　疗效判定标准：①痊愈：临床症状消失，X线检查肺部病变吸收，消散，痰培养连续3次阴性。②好转：临床症状改善，X线检查肺部病变有吸收，痰涂片未找到菌丝孢子。③死亡。? 　　转归：痊愈9例（37.50%）；好转8例（33.33%）；死亡7例（29.17%），直接死亡原因为多脏器功能衰竭，其中癌症晚期2例。? 　　临床误诊情况：误诊为细菌性肺炎4例，肺结核3例，支气管哮喘1例，肺癌1例，诊断正确率62.50%。? 　　 　　讨 论? 　　 　　提高对肺真菌病的诊断意识和认知能力，减少临床的漏诊、误真及过诊、过治现象。临床医生对真菌病的诊断意识淡漠，确乏警惕性，临床上出现了漏诊、误诊，本组病例误诊率高达37.50%，从而延误了治疗时机，增加了病人的住院费用和住院时间，甚至导致死亡。另一方面，我国肺部真菌病绝大多数为条件致病性真菌，只有在宿主存在真菌感染的易患因素时，会导致肺部真菌感染。临床医生对此认识不足，盲目地根据痰标本真菌检查阳性，便开始临床抗真菌治疗，出现过诊、过治现象。? 　　注意基础疾病，重视危险因素。从本组研究看到绝大多数肺真菌病患者具有危险因素，本组22例，占发病的91.67%。我国肺部真菌病绝大多数为条件致病性真菌，如临床上常见的念珠菌属、曲菌属、隐球菌属、毛霉菌及肺孢子菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，会导致肺部真菌感染。对有危险因素的患者要高度重视，施行真菌监测、CT检查。? 　　临床表现多种多样，早期缺乏特征性。本组病例的临床表现为咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、口腔真菌斑、肺部干、湿?音等，其中口腔真菌斑较具特征性，占发病37.5%。X线表现为大片状阴影、小片状阴影、结节影、肿块影、空洞、胸腔积液等。其中肺曲菌病早期可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可见晕轮征，晚期可见空气新月征。肺孢子菌病是弥漫性毛玻璃样肺间质浸润和低氧血症，临床特征：①持续发热96小时以上，经积极的抗生素治疗无效；②具有肺部感染的症状和体征；③不符合主要临床表现的新的肺部浸润影。? 　　出现晕轮征不能只考虑曲霉菌病，要排除嗜酸细胞性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺结核、病毒感染、Wegener肉芽肿等疾病。? 　　未能及时进行相关的微生物检查。本组研究中主要查到念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，其中念珠菌最多，占发病的75.00%。国内［2］、国外有报道侵袭性肺真菌感