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浅议难治性肝硬化腹水治疗 　　[摘要]肝硬化失代偿期顽固件腹水是常见的严重并发症，发生机制较复杂，影响患者预后，正确有效的腹水治疗很重要，本文对目前治疗现状作一概述。 　　[关键词]肝硬化；腹水；内科治疗；利尿药；扩容疗法 　　难治性肝硬化腹水（Refraetory ascites，RA）是肝硬化晚期的并发症，一旦发生，约50％患者1年内死亡。 　　1难治性腹水的定义 　　难治性腹水是指限制钠摄入和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）治疗无效的腹水，或行腹腔穿刺术放腹水后，很快复发。难治性肝硬化腹水分两个亚型。（1）利尿剂抵抗性腹水：限钠和足量利尿剂治疗无效（食用氯化钠小于3g/d，足量利尿剂是指安体舒通400mg/d和呋塞米160mg/d）。（2）利尿剂难治性腹水：利尿剂应用中引起肝性脑病、肾功能衰竭（血清肌酐170micro;mol/L），电解质紊乱（血钾6.0mmol/L或血钠小于120mmol/L）从而限制有效剂量的应用，使腹水难以控制。 　　2难治性腹水的形成机制 　　难治性肝硬化腹水的发生机制较为复杂，目前多数学者认为与下列因素有关：肝脏灭活作用减弱、肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）活性增加，肾血管收缩，肾脏血流灌注不足，抗利尿激素（ADH）和雌激素增多，激肽释放酶一激肽系统释放的胰激肽（赖氨酰缓激肽、血管舒张素）减少、前列腺素（PG）、心房利钠多肽（ANP）减少等体液性物质的形成和灭活异常有关。内毒素血症亦是助长腹水漏出和顽固不消的原因之一。 　　3难治性腹水的治疗 　　3.1一般治疗 　　（1）休息和补充热量。难治性肝硬化腹水应以卧床休息为主，卧位时RAAS系统活性较低，有利于腹水消退。饮食应进食高热量易消化食物，严格限钠、限水，保证日热量在8370kJ以上，以碳水化合物为主，对于低蛋白血症者应补充蛋白质和维生素。 　　（2）限制钠盐和水。限制钠盐标准以钠摄入与尿钠排出平衡为宜。入水量1000ml/d以内为宜，一般情况下应控制在500ml以内。 　　3.2利尿剂的应用 　　利尿剂应用原则：联合用药，由小剂量逐渐增至大剂量，达到满意临床疗效，维持用药，逐渐减量，避免骤停。 　　3.2.1普通利尿剂腹水最大??收率为700～930ml/d，在使用强有力利尿剂时，若利尿超过腹水吸收率，可导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率降低，加重水钠潴留。氯噻嗪类易发生低钾或导致肾功能衰竭，引起肝肾综合征，要防止过度利尿。对无周围性水肿者，使体重下降不超过0.5kg/d为宜；有周围性水肿者，体重下降不超过1.5kg/d较安全。国际腹水俱乐部推荐，呋塞米40mg1次/d、螺内酯100mg1次/d为起始量，以后根据尿量、尿钠、体重变化调整，螺内酯和呋塞米的比例为5：2，螺内酯最大剂量400mg/d，呋塞米160mg/d。使用利尿剂时应观察腹围、体重、水电解质和肾功能，以下情况应停用利尿剂： 　　（1）肝性脑病； 　　（2）限制水摄入后血钠仍170micro;mol/L； 　　（4）临床上出现明显的利尿剂所致并发症； 　　（5）高钾m症和代谢性酸中毒。 　　3.2.2托拉塞米和布美他尼这两种药物是新型袢利尿剂，生物利用度高，与呋塞米相比半衰期长，作用缓慢持久，对血容量剧减敏感者尤为适用。用法为托拉塞米2.5―5mg/d，静脉注射5～10mg/次；布美他尼1～4mg/d，最大剂量不超过8mg/d，肌肉或静脉注射。 　　3.3改善肝肾咀液循环的药物 　　3.3.1酚妥拉明属非选择性a受体阻滞剂，能有效对抗RASS系统所致的肾血管收缩，增加肾小球滤过率，减少血钠潴留。 　　3.3.2卡托普利此药有抑制血管紧张素I转换为血管紧张素Ⅱ，对周围血管作用减弱，血管阻力下降，血管扩张，有效循环血量增加，从而改善肝肾微循环，使肾脏排钠增加，从而利尿、消除腹水。在血管紧张素Ⅱ浓度降低时同时减少了对肾上腺皮质球状带的刺激，使醛固酮分泌减少，有利于腹水消退。 　　3.3.3多巴胺多巴胺为人工合成的肾上腺素受体激动剂，小剂量能激动多巴胺受体，使肾血管扩张，增加肾血流量和肾小球滤过率，改善肾功能。此外多巴胺和呋塞米合用腹腔内注射，无循证医学证据，不推荐常规治疗。 　　3.4利水剂抗利尿激素V2，受体拮抗剂可促使无溶质水排泄，Vaptans可选择性抑制抗利尿剂素V2，受体。在进行的Ⅱ期试验中，随机双肓对照试验显示，与安慰剂相比可减少大量腹腔放液后腹水复发，结论如可靠，将是治疗难治性肝硬化腹水的崭新药物疗法 　　3.5奥曲肽近年发现奥曲肽对难治性腹水有一定疗效。存常规治疗基础上，治疗组加用奥曲肽0.1mg每8～12h皮下注射一次，共5～7d，结果奥曲肽组腹水