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连续性肾脏替代治疗的专家意见 梅 长 林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科 2007-12-16 武汉 CRRT发展历程 1977 : Peter Kramer开展了第一例CAVH 1982 :美国 FDA 批准 CAVH在ICU中应用 1984 : 出现了CAVHD和CAVHDF 1988-1989 : CVVHDF 在欧洲推广 1990-2000 :CRRT在世界范围内普及 2000～:新技术—高容量、高通量、纳米透析膜 ADQI专家组 Acute Dialysis Quality Initiative （急性透析质量倡议） 2000年成立，多个国家、多个学科专家组成 以改善和提高AKI/ARF预后为目标 ADQI专家组主要贡献 内 容 提 要 定义及命名 适应证 开始时机 治疗剂量 治疗模式选择 定 义 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT） 是指一系列体外血液净化治疗技术，每天持续24h或接近24h，以替代功能受损的肾脏 命 名 方 法 频率 Continuous Slow Continuous CRRT治疗技术 SCUF 缓慢连续超滤 CVVH 连续性静－静脉血液滤过 CVVHDF 连续性静－静脉血液透析滤过 CVVHD 连续性静－静脉血液透析 CHFD 连续性高通量透析 HVHF 连续性高容量血液滤过 CPFA 连续性血浆滤过吸附 内 容 提 要 定义及命名 适应证 开始时机 治疗剂量 治疗模式选择 CRRT的肾性疾病适应证 重症急性肾损伤（AKI）：伴血流动力学不稳定，需要持续清除过多水分或毒性物质 慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等 CRRT的非肾性疾病适应证 MODS SIRS ARDS 慢性心力衰竭 肝性脑病 急性坏死性胰腺炎 肿瘤溶解综合征 挤压综合征 内 容 提 要 定义及命名 适应证 开始时机 治疗剂量 治疗模式选择 关于CRRT开始时机的临床研究 建议：开始治疗时机 非肾脏疾病开始CRRT治疗的时机 MODS、SIRS、ARDS、急性坏死性胰腺炎等，目前尚无统一标准，推荐在内科治疗同时，及早开始CRRT治疗 内 容 提 要 定义及命名 适应证 开始时机 治疗剂量 治疗模式选择 剂 量 单 位 推荐采用超滤率评价CRRT的剂量 采用体重标化的超滤率作为剂量单位 关于CRRT治疗剂量的临床研究 不同CVVH剂量对AKI患者预后的影响比较两项前瞻、随机、对照研究 Ronco C. Lancet,2000 Bouman C. Crit Care Med. 2002 两项研究的临床特点差异 CRRT剂量对预后的影响：Meta分析 建 议：治疗剂 量 超滤率至少达到35 ml/(h·kg)，尤其在脓毒症、SIRS、MODS等情况 血流量 前置换：建议QB 150ml/min ，提倡高容量血液滤过（HVHF） ，高血流量（300ml/min） 后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数0.3，血流量至少200 ml/min 为达到与后置换35ml/(h·kg)相同的效果前置换不同血流量时所需的置换液量 剂量监测 每日流出的废液要达到处方的85％ 注意透析器效率，监测管路和透析器凝血 维持滤过分数低于0.3 每日故障时间少于4小时 计算EUN/BUN、FUN/BUN、DUN/BUN的变化，估计CRRT实际剂量实施情况 内 容 提 要 定义及命名 适应证 开始时机 治疗剂量 治疗模式选择 几种CRRT模式的特点比较 CRRT模式的选择 前、后置换对低分子溶质清除的影响 前置换 vs. 后置换 推荐采用后置换模式，溶质清除效率更为确实 前置换能够获得更高的超滤量，减少滤器凝血，多次发生滤器凝血的患者宜选择前置换，要注意增加置换量和血流量以保证一定的溶质清除率 体外清除率受限时，在血流量稳定情况下可联合前后置换 内 容 提 要 定义及命名 适应证 开始时机 治疗剂量 治疗模式选择 生物相容性膜(BCM) vs.非生物相容性膜(BICM) Jaber BL, Clin Nephrol. 2002; 57(4):274-82 Subramanian S, Kidney Int 2002; 62:1819–1823 BCM vs. BICM :对死亡率的影响 BCM vs. BICM :对