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院 内 获 得 性 肺 炎 (HAP) 的 诊 治 承 德 市 中 心 医 院 呼 吸 科 何 士 杰 定 义 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎 包括： VAP、HCAP VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。 HCAP(health care associated pneumonia):下列肺炎病人 ①最近90d在急性护理医院住过2～3d； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 HAP诊断标准 发热超过38 ℃ 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物 X检查出现新的或进展的肺部浸润影 具备1-3项中的两项加上第4项同时能除外 肺不张、心衰、肺水肿等 重症HAP的标准 需要住入ICU 存在呼吸衰竭 影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞 严重脓毒症伴血压下降和/或器官功能障碍 治疗原则 . 抗感染治疗 经验性治疗 针对性治疗 . 对症治疗 排痰引流 镇咳扩支 退热降温 . 营养支持 免疫调节 主要针对慢性感染，体质衰弱者 初始经验治疗 初始经验治疗决定预后 如何选药? 应注意哪些因素? 经验性治疗须考虑的因素 少见病原或多药耐药病原的危险因素 发生的时间：早期、晚期 病情的严重程度(轻-中度、重度） 当地的病原学研究资料 引起多重耐药(MDR)病原体的危险因素 迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。 由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较 大，且与患者的发病率和死亡率增加相关。 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须 和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。 免疫抑制性疾病和/或治疗 医院内肺炎病原菌 早期 中期 晚期 入院天数 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 绿脓杆菌 肠杆菌 肺克 大肠 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验治疗 可能病原体 推荐抗菌药物 肺链 头孢曲松、或左氧、环丙、或氨苄 流杆 青/舒巴坦，或厄他培南 MSSA 敏感的肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP  患者和所有重症感染患者 MDR病原菌 抗生素*联合治疗 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 肺炎克雷伯杆菌 头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉 （ ESBL+） 烯类（亚胺培南、美罗培南）或 不动杆菌属 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂哌 MRSA 拉西林-他唑巴坦）加抗假单胞菌 氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧 氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡 星、庆大霉素或妥布霉素） HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的成人静脉用药剂量 抗生素 剂 量 抗假单胞菌头孢菌素类 (肝肾功能正常的成年患者) 头孢吡肟