第三节、连续性血液净化的抗凝技术.ppt.ppt

连续性血液净化治疗的抗凝技术 前 言 抗凝技术是保证CBP顺利进行的重要措施。 过度抗凝将会导致患者出血 ，危及生命。 体外循环凝血影响因素 血管通路： 中心静脉双腔导管及泵驱动 弥散与对流： 后稀释型血流滤过明显 血流量： 低流量导致血流缓慢，高流量易致湍流 滤器膜材料及几何特性： 生物相容性差，高吸附性膜，易凝血 患者的因素 CRRT抗凝的目标 维持体外循环 -避免滤器和体外循环凝血 -维持溶质和水分清除的效率 避免全身性抗凝 -出血 -影响凝血参数 -血小板功能异常 避免血膜反应 -减少补体和细胞因子的活化 -降低细胞活化 理想的抗凝剂 抗血栓作用较强 出血的危险性较小 药物抗凝作用只局限于体外循环局部 不影响全身凝血功能 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗药 CRRT抗凝方式 肝 素 作用机理：与抗凝血酶III结合，增强其抗凝血酶活性，同时有抗Ⅹ，Ⅸ因子活性，起效快，半衰期短，使用经验多 缺点：依赖抗凝血酶III活性，对血小板无抑制作用，易引起血小板减少，易干扰正常凝血功能 肝素使用方法 预冲：5000-20000U加入预冲液中 ，体外循环管 路及滤器先循环，使肝素吸附 静推首量：1000-5000U 持续或间断静推追加量：0-1500U/hr 抗凝目标： 使滤器后APTT或ACT延长50%以上 剂量个体化：根据滤器凝血情况，及机体有无 出血征象来调整 肝 素 CRRT中推荐的肝素剂量 局部肝素抗凝 原理：肝素被鱼精蛋白结合后其抗凝 活性迅速被中和 方法： 肝素1,000IU/h ；鱼精蛋白10mg/h 局部肝素抗凝加鱼精蛋白 低分子量肝素 主要抑制Xa因子，对IIa因子作用小 半衰期可达10小时 监测：检测抗Xa因子活性(0.3~0.5IU/ml) 低分子肝素的使用方法 标准方法： 2000~5000U负荷剂量 再持续以200~600U/h速率注入 无抗凝剂 适用对象： 凝血功能障碍，活动性出血 方法: -肝素盐水预冲及浸泡管路及滤器后排掉 -治疗中定期采用等渗盐水冲回路 频率：1次/0.5-1hr 冲洗量：50-100ml 不可能达到满意抗凝，除非患者凝血功能较差 无抗凝剂体外循环的要求 患者凝血状态 血滤器生物相容性及吸附性 治疗中停泵时间 血流量 低超滤率及低跨膜压 无抗凝剂可能存在问题 频繁凝血，增加成本及工作量，增加差错可能性，影响治疗连续性及治疗效果 消耗凝血因子，血小板，增加失血量 可能激活纤溶系统 微血栓 前列腺素（PGI2） 水蛭素 （hirudin) 丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板患者的抗凝，但出血危险性较大。 低分子右旋糖酐 与单用生理盐水的抗凝效果无明显差别。 枸橼酸抗凝机理 络合血清中离子钙，使之降低 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，是凝血过程必不可少的环节 离子钙0.3－0.4，可使血液ACT延长1倍以上 枸橼酸根进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根，释放出离子钙 凝血反应 枸橼酸抗凝特点 即刻性，不具有延续效果 体内代谢快，30min即可代谢完全 代谢产生为生理性，无残留 生物相容性好 对其它各项凝血因子都无影响 CRRT抗凝 4％枸橼酸三钠：14mol/L 47.6%枸橼酸三钠：1.4mol/L(TSC) ACD溶液：葡萄糖＋0.038mol/L枸橼酸＋0.075mol/L TSC (67% TSC, 33%枸橼酸) 血中枸橼酸水平 正常：0.05mmol/L ACT延长: 4-6mmol/L 枸橼酸代谢 枸橼酸三钠＋3H2CO3=枸橼酸＋3NaHCO3 枸橼酸＝3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2 CVVHDF治疗中使用枸橼酸和肝素抗凝的随机对照研究 30例患者使用79个滤器 肝素组：首量50U/kg，使PTT达到30秒追加肝素使PTT维持在45～65秒 枸橼酸组：输入枸橼酸三钠，使滤器后离子钙水平维持在0.25～0.35mmol/l 结果 -枸橼酸组滤器寿命中位数为124.5h，明显长于肝素组(中位数38.3h)，P0.001 -枸橼酸组患者出血风险明显低于肝素组 CRRT中的抗凝问题监测 抗凝效果 滤器后的AC