CRRT技术.ppt.pptVIP

MaSui CRRT技术 肾内科小讲课 少尿肾衰的认识过程 19世纪少尿性ARF死亡率100% 200年中得知ARF时，40种的化合物体内堆积，分子量10-60万d 至今，绝大部分不知它们确切毒性 合并毒素堆积的还有水中毒，综合起来是尿毒症，治疗目标确定 透析历史 1860年发现半透膜 - 透析 1944年第一次临床透析尿毒症 - 人工肾 1960年代逐渐临床成熟，研究适应症、并发症、方案等 70年代，3/W和6h/次成为标准透析 对象主要是慢性尿毒症 新挑战 1990年代以来ARF成为新对象 现代社会中高发生率 高死亡率 而且ARF较前更复杂 老年增多 多种因素致病，不仅慢性肾病 常伴MODS 需要新技术 治疗慢性尿毒症的常规透析不能全适应 透析中发生循环衰竭 透析期和间歇期需要心肺储备 急性出血病人的透析 病人到不了透析室 透析与1980年代末滤过技术 血滤置换液量计算 全日置换液+全日计划入量-（滤出液+除滤过液外全日总出量）=平衡 计划全日置换液=日滤出液量+滤液外日总出量+平衡-日入量 每小时理论置换液量=计划全日置换液量/24 计划每小时滤出液量=计划日滤出量/24 时间 计划滤出 实际滤出 滤出差 计划置换量 下小时应置换量 ml/hr ml/hr ml/hr ml/hr ml/hr 8-9 9-10 10-11 11-12 现在的床边血滤装置 自动血滤机 装备 3-4个泵：血泵、置换液泵、肝素泵 置换液与滤出液称 设置 置换液与滤出液关系等于设置了置换液速度 各种泵速 监测 实时平衡数 累计滤液量、置换液量 床边RRT应用要点 置换液 枸橼酸液： Na 140; K 0 ;Mg 1.5;Cl 101.5，Citrate 40mEq/L，Dextrose 0.2%，zero calcium NaHCO3液：Na 137.5; K 0; Cl 115; HCO3 22.5 (配置用NS 750, 5%D/W 225, 7.5%NaHCO3 25) 林格氏液 前稀释/后稀释 后稀释效率高, 血液粘稠、高凝、无肝素用前稀释 抗凝: APTT正常2倍，肝素10-20u/kg/hr ? 每2-4h用肝素盐水200ml冲洗滤器 ? 疑有凝血或UFR400ml/L更换滤器 ? 维持血清离子钙水平1.0mmol/L，应用枸橼酸置换液(同时抗凝)时应常规持续补充Ca IRRT/SCUF/CRRT IRRT 间断HF或HF+D 适于轻ARF：氮质血症酸中毒不重，拉水为主 500-800ml/hr 4-12hr/日，封管 SCUF CRRT 持续HF或+D 适于重ARF：不仅拉水，而且代谢产物、活性介质 500-4000ml/hr 24hr不间断 CRRT比IRRT 更好的血流动力学稳定性 更好的体液控制能力 更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 更生理 高流量CRRT还清除介质，因而增加了非ARF用途 CRRT的高流量与低流量 高流量CRRT 2 L/hr 低流量 高流量要求: 标准CVVH, UF3-4L/h 标准CVVH, UF6L/h(白天) 高通量滤器 容量控制精确 CRRT近10年扩大了适应症 1）介质病 重症感染（无肾衰） 多脏器衰竭（MODS/ARF） ARDS 重度烧伤 急性坏死性胰腺炎 移植术后 肝肾综合症 肝性脑病 2）顽固水肿病 DM性低蛋白高度水肿 肾性水肿 其它顽固水肿 3）部分药物/食物中毒 4）慢性心衰 CRRT用于介质病 介质在局部产生，本应基本控制在局部，当创伤、感染的程度超过机体耐受能力时，介质大量入血并随血流将炎症带到全身毛细血管网，结果是SIRS/CARS/MARS/MODS/ARDS等，ARF也常是MODS一部分。及早CRRT有利 1.清除细胞因子和炎性介质，减轻SIRS/MODS/ARF程度 2.支持血液动力学：清除过多容量，纠正代酸和电解质紊乱 3.支持已发生的肾功损害 CRRT对炎症介质的影响 清除细胞因子(TNF?,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子 吸附D因子, 阻止补体活化 TNF levels in survivors and non-survivorsof shock after CRRT CRRT用于ARDS 清除炎症介质 减少肺水肿 低温, CO2产生下降 重度烧伤 烧伤是一严重全身性创伤 休克、感染等常致ARF、ARDS、MODS 早期强有力抗MODS全身支持是成活关键 纠正休克，补足血容量，给予扩血管药 抗感染，避免使用肾毒性抗生素 利尿，速尿，多巴胺，CRRT C