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连续性血液净化 湖南省人民医院重症监护室 李霞 目录 连续性血液净化技术的历史与发展 连续性血液净化技术基本知识 HF-400血液净化仪操作指南 连续性血液净化技术的历史与发展 历史与发展 血液净化技术应用于临床治疗急慢性肾衰有近半个世纪 近20年来，ARF(急性肾功能衰竭)的基础疾病谱发生变化，单纯性的ARF比例下降，合并MODS、老年病等情况比例上升，传统的间歇性血液透析（HD）未能缩短ARF的病程以及降低病死率（传统HD迅速清除溶质和水分，容易导致低血压，低血压可以加重肾脏损伤，延长ARF恢复时间） 历史与发展 1960年Scribner在美国西雅图首次提出CRRT概念（连续性肾脏替代治疗） 1977年Kramer在德国提出CAVH（连续性动静脉血液滤过）技术 1982年将需要双腔留置导管建立血液循环通路，血泵血液循环和容量平衡控制系统命名为CVVH（连续性静静脉血液滤过） 历史与发展 近十年发展迅速，衍生出多种连续性血液净化治疗模式。早期的CRRT在临床上主要用于重症肾衰患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治。 1995年第一届国际性CRRT会议在加利福利亚洲召开，CRRT包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术，已用于非肾脏疾病，故统一命名为连续性血液净化（CBP） 连续性血液净化基本知识 概述 连续性血液净化技术（CBP）:是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。包括：连续性动（静）静脉血液滤过、连续性动（静）静脉血液透析、连续性动（静）静脉血液透析滤过、动（静）静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。它通过从体外输入大量的置换液（可高达140升/日），连续不断地将患者体内有害物质直接、快速地清除，大大提高危重病患者生存率 目的 把患者的血液引出身体外，并通过一种净化装置，除去其中致病物质，净化血液，治疗疾病。 适应症 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 难治性心衰，肺水肿 肝硬化，肝性脑病，肝肾综合征，肾病综合征 电解质紊乱，高钾血症，高脂血症，高胆红素血症，高尿酸血症等 精神分裂症和牛皮癣等也有血透治疗效果。 禁忌症 恶性肿瘤晚期 非容量依赖性高血压 严重心肌病变而不能耐受血液透析 精神病患者和拒绝接受透析治疗者 颅内出血及其所致的颅内压增高 严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压 血透只有相对禁忌证 治疗模式 血液净化溶质清除方式 主要方式：弥散、对流、吸附 血液净化溶质清除原理 弥散 是溶质通过半透膜的一种方式，主要的驱动力是浓度差 分子的运动是无序的 最终结果：高浓度 低浓度，在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质达到相同浓度 对小分子溶质（尿素氮、肌酐、尿酸等）清除效果好 血液净化溶质清除原理 对流 是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是跨膜压（TMP） 在TMP作用下，液体从压力高一侧通过半透膜向压力低一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜 体内的大分子（白蛋白或更大分子的蛋白）中分子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能通过对流进行溶质清除 血液净化溶质清除原理 吸附 为溶质吸附到滤器膜的表面，是除弥散、对流外的第三种清除方式 只对某些溶质才起作用 与溶质浓度关系不大，与溶质与的化学亲和力及膜的吸附面积有关 吸附过程主要在透析膜的小孔中进行 并发症 穿刺点局部的出血、血肿、剧痛、血管栓塞、远端肢体缺血、动脉瘤或损伤神经等 失衡综合征，严重时可有意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡 低血压，可诱发心律失常、心绞痛等 低氧血症 心血管系统不稳定，可加重心律失常、心包填塞和颅内出血 体外循环管路、膜器凝血、溶血或空气栓塞等 全身肝素化后出血倾向加重、失血 CBP与HD的主要区别 从概念角度： HD是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式 CBP是连续缓慢的清除体内毒素及水份的治疗方式，更符合人体的生理功能。 从适应症角度： HD适应于慢性、需要长期进行治疗的肾功能衰竭患者CBP主要用于抢救急性的肾功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎等危重患者的抢救 从使用设备材料角度： HD需要使用水处理系统 CBP不需要使用水处理系统 CRRT CRRT是以缓慢的血流速和／或透析液流速，通过弥散和(或)对流，进行溶质交换和水份清除的血液净化方法的统称。具有血流动力学稳定、溶质清除率高、能清除炎性介质、营养改善好等