心肌缺血和缺血再灌注毁伤[新版].ppt

心肌缺血和缺血/再灌注损伤; 缺血 是指单位时间内的冠脉血流量减少，供给组织的氧量也减少，缺血必定存在缺氧，表明缺血缺氧两者在概念上并不完全等同，在后果上也有一定的区别。心肌缺血比单纯性心肌缺氧（无血流障碍）要严重，因为前者除了缺氧的影响之外，缺血组织也不能获得足够的营养物质，又不能及时清除各种代谢各种代谢产物带来的有害影响。;心肌缺血的原因;自主神经功能紊乱;; 内皮细胞功能的异常  ACh可使动脉舒张，舒张程度与ACh浓度成正比；但若剥离了内膜，ACh呈现完全相反的作用，冠脉特别是大冠脉在正常时和病理情况下对神经和体液刺激的反应不同。麦角新碱是诱发冠脉痉挛的最有力物质。但麦角新碱并不引起正常的冠脉痉挛，它可使病变和狭窄的冠脉痉挛，且有剂量依赖性。扩张正常犬胃引起大冠脉舒张；但狭窄冠脉时，扩张胃却引起冠脉收缩。正常情况下，TXA2与PGI2保持动态平衡，粥样硬化和损伤的血管，其内皮细胞受损，PGI2减少，而TXA2生成增多，导致血小板聚集和血管收缩。; 其它因素 剧烈运动、过度呼吸、体位变化、饱餐、寒冷刺激、过量饮酒等，可引起冠脉痉挛。;缺血对心肌的影响 ;2.心肌舒张功能降低 ;;3.血流动力学的改变 冠脉狭窄处血流阻力增大，狭窄远端血管的压力下降，有效灌注压下降，发生湍流。;;且KATP开放早，外膜心肌细胞的KATP在缺血2-5min时激活，M细胞在缺血5-15min激活，内膜心肌细胞在缺血30min时激活，激活的幅度也是外膜心肌细胞最大，缺血状态下，三层心肌细胞的KATP开放时间和程度的差异是构成APD异质性的原因之一。外膜的KATP开放早、幅度大，引起K+外流加快，使心肌复极化加快和APD更为缩短，又M细胞的IK较内外膜显著减小，增加心室跨壁的复极离散度，促进跨壁折返的形成和心律失常的发生。因此，缺血时离子电流的变化是心室肌跨壁离散度增大的原因。;5. 血小板功能和血液流变学的变化 血液流经冠脉狭窄处，横截面积小，血流速度快，因血流速度和横截面积成反比，而在狭窄远端的血流速度减慢，易形成涡流，血小板流向血管壁的边缘，增加血小板的粘着与聚集性，TXA2也增加，易形成血栓，血栓形成使局部血液中血小板数量和纤维蛋白量减少，可使脾收缩释放血小板，肝代偿性合成纤维蛋白。血小板的粘着和聚集，堵塞狭窄部位，释放TXA2收缩血管，使冠脉阻力增加，当血栓阻塞冠脉的分支时，可造成心肌梗死或心源性猝死。 ;;7. 心肌形态学的改变1）可逆性改变 ① 线粒体： ATP减少，基质颗粒减少或消失；嵴仍保存完整；② 肌膜：钠钾泵活性下降，③ 肌纤维：肌节呈高度挛缩状改变，胞浆内糖原颗粒明显减少，脂滴相对增加。2）不可逆性改变 ① 线粒体肿胀，出现无定形致密颗粒。② 肌膜微小缺损；③ 肌纤维呈波浪状，肌原纤维出现收缩带。;8. 心肌缺血的分布和演变 （1） 心内膜易发生缺血 心内膜下心肌更易发生缺血，不可逆性改变先从心内膜下开始，逐渐向心外膜侧扩展。（2）改善缺血区的血供是关键 缺血区是一个“易变区”。（3）侧支循环的建立和发展 缺血区由于心肌缺血、缺氧和代谢产物以及扩血管活性物质的作用，使缺血区血管扩张，从而造成缺血区压力明显低于周围区压力，;;（4）原来供血冠状动脉再通 供应梗塞区的冠状动脉血管由于血栓自溶，或给予溶血栓药物，或血管痉挛解除，可使原血管再通。应该指出，原阻塞的血管即使恢复了血液供应，也远非正常供血。这是因为：① 病变管腔仍存在病理性狭窄，一旦心肌组织需氧量增加时，仍会使受损的心肌细胞因缺血、缺氧而坏死。② 在管腔病变处易再次形成血栓或出血而发生阻塞。③ 在管腔病变平滑肌增厚，内皮细胞受损伤，故对任何局部或全身性刺激，都可使处于严重狭窄的冠脉发生痉挛或收缩，造成出血、血栓形成而再次发生梗塞。④ 氧从未梗塞区向缺血区弥散。;（三）缺血心肌的损伤机制;;;（四）心肌缺血防治的原则;;;二、 心肌缺血/再灌注损伤;;3. 心功能的变化 （1） 心肌收缩、舒张功能的降低 再灌注时静止张力增高，表现为心室舒张末期压力（VFDP）增大；发展张力降低，表现为心室收缩峰压（VPSP）降低，心室内压±dp/dtmax均降低。（2）再灌注性心律失常（reperfusion arrhythmia, RPA) 包括室性期前收缩、阵发性室速及室颤等。心律失常发生的时间在松解结扎后（即再灌注）早期多见。阻断犬冠状动脉后15～45min再灌注，心律失常的发生率最高，缺血时间过长，其发生率降低。;;（三）IRI的发生机制;;表1 常见的氧自由基; 过氧亚硝酸根（ONOO.—） NO是精氨酸在一氧化氮合酶（nitric oxide synthase, NOS)的催化下产生的。单核巨噬细胞、中性粒细胞中的NOS是