急性卒中治疗试验中半暗带的选择.pptVIP

谢 谢！ * * 禁忌：碘造影剂过敏；幽闭恐惧症；起搏器；金属置入物等。 * * * * * * * * * * * 急性卒中治疗试验中半暗带的选择 (Geoffrey A Donnan, Lancet Neurol 2009; 8: 261–69) 神内三专业学习 王春娟 Pro.Geoffrey A Donnan and Pro.Wang 主要内容 1.概述 2.有关半暗带的概念 3.有关半暗带的溶栓试验 4.有关半暗带的其他急性卒中试验 5.有关半暗带选择的一些思考 6.结论 1.概述 溶栓--缺血性卒中急性期治疗的最有效方法； 3小时内绝对获益14%；NNT=7；接受rt-PA治疗的比例为2-5%。 扩大溶栓获益人群（扩大时间窗）的研究： 单纯扩大时间窗：ECASS-III、IST-3 改进缺血半暗带的选择方案 2.有关半暗带的概念 很多种定义，目前最被接受的定义--- “半暗带是一种处于缺血状态后功能受损的组织，它很可能会进展为梗死，也有可能通过再灌注和（或）其他治疗方法使之功能恢复正常。如果该部分可挽救的组织没有通过再灌注和（或）其他治疗方法恢复正常，则其将进展为梗死核心的一部分，并且随着时间的延长，该部分梗死核心会原来越大，直至所有的可挽救部分归于梗死。” 2.有关半暗带的概念 缺血半暗带的标准： 1）半暗带组织是处于低灌注状态的异常组织，具有病理的和生物医学的特点，为细胞的功能异常，但并不是细胞的死亡状态； 2）与梗死核心在同一个血管分布区； 3）该组织既能获救也能进展为坏死； 4）挽救该组织可使临床预后得到改善。 2.有关半暗带的概念 目前临床试验中常用的标记半暗带的方法： 1）MRI---DWI-PWImismatch； 2.有关半暗带的概念 该mismatch方法符合上述半暗带的定义标准； 易于操作； 可以定量计算灌注变量，确定半暗带上限阈值； 虽为临床应用，但证据级别较低； MR检查禁忌； 并不是所有的医院随时都能开展。 2.有关半暗带的概念 2）CT技术---CT perfusion 2.有关半暗带的概念 定量确定梗死核心与半暗带： CBV2.0ml/100g 梗死； CBV2.0ml/100g 半暗带 对于半暗带来说，MTT梗死侧：MTT对侧245% 操作便捷； 扫描层面少(2或4个)，半暗带体积计算不充分； 有肾病者不宜。 3.有关半暗带的溶栓试验 3.有关半暗带的溶栓试验 阴性结果； 原因：使用CTP对入组患者进行筛选要难于应用PWI；入组病例相对较轻，产生“天花板效应” 1.mismatch=20%; 2. DWI-PWI mismatch 通过肉眼观察而非定量数值计算； 3.20%患者通过CT灌注进行半暗带选择 DIAS/DIAS-2 临床结局预后良好；无mismatch的即使获得再灌注预后也无获益 1.mismatch=20%; 2.排除基线DWI=100ml和/或PWI=100ml+Tmax=8s DEFUSE 符合目标半暗带的患者溶栓治疗预后明显好于对照组 1.mismatch=20%; 2. PWI参数阈值上限为Tmax+2s EPITHET 临床结局 半暗带选择方案（target mismatch） 试验名称 4.有关半暗带的其他急性卒中试验 4.有关半暗带的其他急性卒中试验 新概念—冻结半暗带(freeze the penumbra) 5.有关半暗带选择的一些思考 自动在线图像分析，计算mismatch： ASIST (Acute Stroke Imaging Standeadization,Japan) RAPID (USA) OASIS (France) NordicICE (Denmark) 必须提供标准化的灌注阈值（如Tmax增加多少为可能的半暗带） 5.有关半暗带选择的一些思考 合理判断错配体积： 错配比（mismatch ratio） ：两个错配体积之间的比值； 通常设定为20%，但无证据支持； 目前看来该设定太过保守。 5.有关半暗带选择的一些思考 5.有关半暗带选择的一些思考 最新研究显示： EPITHET：2：1的错配比能够得到更好的临床预后，提示应有更现实可行的半暗带治疗目标。 DEFUSE：除了比值，更应该看重的是半暗带与DWI上梗死的绝对体积。 5.有关半暗带选择的一些思考 半暗带的测量及其阈值： 与半暗带相关的以时间为基础的变量：CBF，