电子病历标准解读_【PPT课件】.ppt

电子病历信息交换标准 交换格式 HL7 v2 (AS4700.6) HL7 CDA CEN 13606 结构化文档 出院总结 转诊 处方 注册 （比如：免疫） 诊断试验 （医嘱/结果） 健康概况 特定数据组 主诉/诊断 病理 影像 副反应 用药 操作 植入 术语 LOINC SNOMED CT 国家药物 术语 国家设备 术语 ? ? ? 安全的消息发送 HL7临床文档架构（CDA） 2005年成为国际标准化组织（ISO）和美国国家ANSI标准。用于规范电子病历文档交换的层次化结构，包括文档头（header）和文档体（body）、文档段（section）、数据元（entries）的概念及其应用，已在世界各国使用。 电子病历相关标准 CDA用途：临床文档信息交换 7.2电子病历的临床文档数据结构 A）记录文档： 指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。 B）文档段： 临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。 C）数据组： 由若干数据元构成，作为一个数据集合体参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。 D）数据元： 位于电子病历数据结构最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元允许值由值域定义。 电子病历的临床文档数据结构 电子病历的临床文档数据结构 电子病历 数据元 数据元 数据元 数据元 数据元 数据元 举例 文档：出院概要 转诊单 段：出院带药 副反应 数据组：用药 副反应 数据元:用药途径 用药频率 值域：口服 静脉滴注 值域 相关术语和编码集 数据元 数据元 数据元 文档 7.3电子病历的临床文档信息模型 电子病历临床文档由文档头和文档体两部分构成。文档头主要为各类标识信息，如文档、服务对象、服务提供者标识等；文档体是临床文档的具体内容，包含临床语境。 临床文档中的文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成。共包括数据组74个，其中：文档头部分12个、文档体部分62个。 电子病历的临床文档信息模型 POS信息模型数据元组,25大类,74小类 1 H.01 文档标识 2 H.02 服务对象标识 3 H.02.001 个体生物学标识 4 H.02.002 个体危险性标识 5 H.03 人口学 6 H.04 联系人 7 H.05 地址 8 H.06 通信 9 H.07 医保 10 H.08 卫生服务机构 11 H.09 卫生服务者 12 H.10 事件摘要 13 S.01 主诉（症状/体征） 14 S.01.001 症状：发热 15 S.01.002 症状：皮肤黏膜出血 16 S.01.003 症状：腹痛 17 S.01.004 症状：水肿 18 S.01.005 症状：过敏（不良反应） 19 S.02 体格检查 20 S.02.001 体格检查：一般状态 21 S.02.002 体格检查：皮肤 22 S.02.003 体格检查：淋巴结 23 S.02.004 体格检查：头部 24 S.02.005 体格检查：颈部 25 S.02.006 体格检查：胸部 26 S.02.007 体格检查：腹部 27 S.02.008 体格检查：生殖器、肛门、直肠 28 S.02.009 体格检查：脊柱与四肢 29 S.02.010 体格检查：功能（残疾） 30 S.03 现病史 31 S.03.001 传染病 32 S.04 既往史 33 S.04.001 疾病（外伤）史 34 S.04.002 手术史 35 S.04.003 诊疗史 36 S.04.004 输血史 37 S.04.005 免疫史 38 S.04.006 过敏史 39 S.04.007 用药史 40 S.04.008 系统回顾 41 S.04.009 个人史 42 S.04.010 婚姻史 43 S.04.011 月经史 44 S.04.012 生育史 45 S.04.013 家族史 46 S.04.014 危险因素暴露史 47 S.05 检查 48 S.05.001 检查申请 49 S.05.002 检查报告 50 S.05.003 影像检查报告 51 S.06 医学检验 52 S.06.001 检验申请 53 S.06.002 检验报告 54