电子病历系统功能规范学习体会［PPT课件］.pptxVIP

电子病历系统功能规范学习体会阴忆青复旦大学附属中山医院 计算机网络中心上海市医院管理协会 信息管理专业委员会行政依据卫医政发〔2010〕114号《电子病历系统功能规范（试行）》通知2010年12月30日发布第五章 附则第六十四条 各省级卫生行政部门可制订相关细则第六十五条 本规范由卫生部负责解释。第六十六条 本规范自2011年1月1日起施行。第一章 总则目的明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能发挥电子病历在医疗工作中的支持作用促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《电子病历基本架构与数据标准（试行）》电子病历系统的定义电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统。也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。以电子病历为核心的医院信息系统功能规范（试行）第二章 基础功能第六条（涵盖7-12条） 电子病历的管理以建立数据中心为基础实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方（申康可以吗？）存储中心在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。第七条 用户授权功能必需的功能创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名为各角色、工作组和用户进行授权取消用户的功能，取消后保留历史信息（取消授权？）创建、修改访问规则，根据规则对用户自动临时授权提供日志的功能。推荐的功能对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。医院是否同意？第八条 用户认证功能（必须）至少支持一下一种方式对用户进行规范的认证用户名/密码必须修改初始密码提供密码强度认证规则验证功能设置密码有效期管理员有权限重置密码（重置和查看的区别）数字证书指纹识别设置账户锁定阈值时间多次登录错误时自动锁定该账户管理员有权限解除账户锁定第九条 使用审计功能（必须）登录和访问的日志可以按用户追踪查看。操作的日志对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作至少包括操作时间、操作者、操作内容等按审计项目查看所有操作者按操作者查看其所有操作对用户登录所用的数字证书进行审计的功能（CA？）第十条 数据存储与管理功能必需的功能支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。（存得下、非私有、看得到）推荐的功能以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。（是否做得到，是否有必要，彩色打印和彩色纸张的困扰）当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录的功能。（这个应当是业务层面，也就是第七条的内容，何时授权修改）有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。第十一条 患者隐私保护必需的功能对电子病历设置保密等级的功能对操作人员进行相应授权自动隐藏保密等级高于用户权限的病历资料。查看非直接相关（事先无法定义的）患者的电子病历资料时警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料不是直接禁止推荐的功能：提供患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。用于对高密级资料的半公开浏览？用于教学科研目的？第十二条 字典数据管理（必需）提供各类字典条目维护功能增加删除（禁用？）修改（禁用+新增？）提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。第三章 主要功能第一节 电子病历创建功能第二节 患者既往诊疗信息管理功能第三节 住院病历管理功能第四节 医嘱管理功能第五节 检查检验报告管理第六节 电子病历展现功能第七节 临床知识库功能第八节 医疗质量管理与控制功能第十三条 见14-15为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码；建立包含患者基本属性信息的主索引记录；确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应。第十四条 电子病历主索引创建（必须）为患者创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息含急诊或其他情况下身份不确定的患者为每位患者电子病历创建唯一的主索引基本信息至少包括姓名、性别