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神经病学临床工作方法学 中南大学湘雅三医院神经病学教研室 资 晓 宏 临床神经病学的特点 神经科学的重要组成部分 认识脑,保护脑,开发脑 高度的理论性与逻辑性 定性、定位 复杂性、未知性与探索性 与其他临床学科的联系与区别 疾病及患者的特殊性 可治性~、可控性~、关怀性~，智能、思维、意识等 基本诊疗知识 一般工作流程，侧重于神经系统 收集临床资料→定位诊断及初步定性 （病史、体查） 实验室检查及特殊检查 准确诊断（定位、定性及全身基本情况估计） 治疗及康复 基本诊疗知识 患者资料的准确、全面、真实是做好一切工作的前提 病史提供者的可信度的估计及动机 避免按医生武断性的思路进行诱导性提示 注意直接信息与间接信息的误差及可信度的区别 注意边缘或“其他信息”的收集 患者及其家属心理、心态、期望值及经济状况等 基本诊疗知识 常规定位定性诊断基础上面对“问题”的个体化诊断 颅高压、脑疝、肺部感染、低氧血症等 “问题诊断”的层次性及系统性 威胁生命~ 威胁康复及生存质量~ 其他~ 核心及关键~ 从属及次要~ 解决问题的关键与核心是什么 脑干出血----脑积水----意识障碍----肺部感染----神经功能缺损 定位与定性诊断原则 一、定位诊断 　　定位主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，联系解剖知识来确定。但病史中首发症状往往也提示病变的始发部位，症状的演变过程可说明病变的扩展方式和范围。 　　㈠、确定病灶的特点 　　局灶性－－单一局限病灶只累及神经系统的一个局限部位。如桡神经麻痹。 　　多灶性－－病变分布在两个或两个以上的部位或系统。如麻风性多数单神经炎。 弥漫性----对称弥漫性侵犯神经系统。 系统性----选择性损害某一解剖系统,如运动系统。 定位与定性诊断原则 弥漫性－－病变较弥散地侵犯两侧对称的周围神经或脑。如吉兰－巴雷综合征、病毒性脑炎。 　 原则：尽量以一个局限病灶来解释一个病例的神经系统症状和体征，如不合理，则则考虑为多灶性或弥漫性。 　　㈡、明确神经系统损害的水平 　　１、周围性（感受器、肌肉效应器、突触或神经） 　　①、肌肉病变：病变损害肌肉或神经肌接头，表现为下运动神经元瘫痪，即肌力和肌张力降低、腱反射减低或消失、无病理反射和感觉障碍，可有肌肉萎缩。 定位与定性诊断原则 　　②、周围神经病变：脊神经多为混合神经，受损时出现其支配区的运动、感觉和自主神经症状。运动障碍的特点为下运动神经元瘫痪（如肌肉病变）。由于不同的周围神经或不同部位所含的三种钎维的比例不尽相同，故受损后运动、感觉及自主神经症状的轻重比例不甚一致。 　　２、中枢性（脊髓、脑部病变） ①、脊髓病变：在受损平面以下出现运动、感觉（传导束型）及括约肌（膀胱障碍）三大功能障碍。即：上运动神经元瘫）。 定位与定性诊断原则 髓内定位依据：纵向——感觉障碍的最高平面及运动障碍与深浅反射改变的大致平面。横向——纤维排列、扩约肌障碍、CSF改变及神经根刺激症状 　　髓内系统性病变：表现为某组或某几组传导束症状，如：前角及锥体束（肌萎缩性侧束硬化）、锥体束及后束（亚急性联合变性）、后束及脊小脑束（脊髓型遗传性共济失调）。 　　②、脑部病变：包括脑干、小脑、大脑。 　　Ａ、伴有Ⅰ、Ⅱ颅神经症状常提示病变在中脑以上。 定位与定性诊断原则 　　Ｂ、中脑以下（包括中脑）的脑干病变多有病变同侧的周围性颅神经麻痹和对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍（交叉性麻痹）。 　　Ｃ、脑干内定位根据受损颅神经的平面而定。 　　　　中脑－－动眼神经 　　　　桥脑－－三叉神经、展神经、面神经 　　　　延脑－－舌咽神经、迷走神经、副神经、 舌下神经 　　　　脑干弥漫性或多灶性病变－－双侧多数颅 神经和双侧长束症状。　　　 定位与定性诊断原则 小脑纤维受累（小脑上、中、下角）－－ 同侧颅神痹及小脑症状。 　　Ｄ、小脑病变以共济失调为主要症状。 　　　　小脑蚓部－－躯干性共济失调 　　　　小脑半球－－同侧肢体共济失调 　　Ｅ、大脑病变除可出现中枢性偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、锥体外系症状等局灶性症状外，最突出的是可有高级神经活动障碍（意识障碍、精神症状、失语）及癫痫发作。大脑各叶症状特点见前述。 定位与定性诊断原则 　　二、定性诊断 　　 确定病变部位后，需